.

Nama Pabrik: Tanggal Pengecekan :

Daftar Dokumen

PRINSIP
NO nama dokumen Y N N/A gambar CATATAN
WRAP NO.

A. IZIN / LISENSI DOKUMEN (Fotokopi Dokumen + dilampiri dokumen asli)

1 Profil Perusahaan. Umum DONE
Peraturan Perusahaan / Perjanjian Kerja Bersama ( PP / PKB ),
2 1 KASRUL
Meliputi Sosialisasi kepada seluruh Karyawan (Training Record).
3 Surat Izin Domisili / Akte Domisili. 1 DONE
4 SIUP (Surat Izin dari Dinas Perdagangan) 1 DONE NIB

5 Ijin Industri (Surat Izin dari Dinas Perindustrian) 1 DONE

6 Ijin Gangguan / HO / Izin Gangguan 1 DONE
7 TDP (Surat Tanda Daftar Perusahaan) 1 DONE
8 NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) 1 DONE
9 Copy UMP/UMK (Jika Surat Pernyataan + Surat Persetujuan Gubernur) 5 dan 6 DONE
Hasil uji laboratorium untuk air minum (Kimia, Fisik, Biologi) -
10 8 DONE
selama 6 (enam) bulan terakhir.
11 Surat izin boiler 8 DONE
12 Sertifikat & Lisensi operator boiler. 8 DONE
13 Izin pembangkit 8 N/A
14 Izin pemasangan listrik. 8 VIA/ BRANGKAS
Sertifikat Operasi Keselamatan. untuk Listrik / Sertifikat Laik Operasi
15 8 DONE
(SLO) Listrik
16 Izin Pemasangan Surge Arester / Ijin Penangkal Petir. 8 DONE
17 Izin Forklift & Lift / Lift. 8 DONE
18 Sertifikat & Lisensi operator forklift / Lift. 8 DONE
19 Izin Pengelolaan & Pemantauan Lingkungan (Ijin UKL/UPL) 8 DONE
Pemantauan Berkala Lingkungan - Laporan Semester / 6 Bulan
20 8 YADI
(UKL / UPL)
21 Surat Ijin Pemakaian Air Tanah (SIPA) 8 DONE
22 Ijin Pengolahan Air Limbah (IPAL) 8 N/A
23 Ijin Pembuangan Limbah Cair (IPLC) 8 N/A

24 Izin dan pengukuran emisi udara dipertahankan dari cerobong boiler. 8 VIA/ BRANGKAS

25 Penyimpanan Limbah Bahan Kimia Berbahaya (TPS Limbah B3) 8 DONE

Izin Tempat Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Kimia

26 8 DONE
Berbahaya (Ijin TPS Limbah B3)
Perjanjian dengan kontraktor berlisensi untuk pengangkutan &
27 8 DONE
Pembuangan Bahan Kimia Berbahaya
28 Daftar bahan kimia dan detail penggunaan 8 DONE
Melaporkan secara berkala (setiap 3 bulan) penggunaan bahan
29 8 YADI
kimia kepada pemerintah daerah
 .

30 Panitia Keselamatan / P2K3 surat tercatat ke Disnaker Setempat. 8 DONE

Panitia Keselamatan/Laporan Kegiatan P2K3 ke Disnaker

31 8 YADI
Setempat.
32 Izin Kantin / Sertifikat Kebersihan dari Pemerintah 8 N/A
33 Dokumen & Izin Subkontraktor Makanan ( Jika Ada / Membutuhkan ) 8 N/A
34 Izin Klinik In-House dari Pemerintah ( Jika Ada / Membutuhkan ) 8 N/A

35 First Aiders /Tenaga Ahli P3K bersertifikat dari Hyperkes / Disnaker 8 DONE

Tenaga Ahli Kesehatan dan Keselamatan Kerja disertifikasi oleh

36 8 DONE
Pemerintah. (Ahli K3 Umum dengan sertifikat Disnaker)
Ahli Kesehatan dan Keselamatan Kerja spesialis kelistrikan (Ahli K3
37 8 N/A
Listrik) - Jika Membutuhkan
Ahli Kesehatan dan Keselamatan Kerja Spesialis Kimia (Ahli K3
38 8 N/A
Kimia) - Jika Membutuhkan
Ahli Kesehatan dan Keselamatan Kerja khusus untuk Bahaya
39 8 N/A
Kebakaran.(Ahli K3 Kebakaran) - Jika Membutuhkan
40 Badan Bipartit - Surat Tercatat ke Dinas Tenaga Kerja Daerah. 9 DONE
41 Badan Bipartit - Laporan Kegiatan ke Dinas Tenaga Kerja Lokal. 9 YADI

42 Surat terdaftar Serikat Pekerja dari Departemen Tenaga Kerja. (jika ada) 9 N/A
Perlindungan Keselamatan Kebakaran - Rekomendasi dari Dinas
43 8 DONE
Pemadam Kebakaran / Sertifikat Laik Pakai (SLP)
44 Izin/Izin Mendirikan Bangunan - Sertifikat Laik Fungsi (SLF) Bangunan 8 DONE
45 Lisensi/Izin Lainnya dari Pemerintah. semua DONE Ijin2 K3

B. PROSEDUR / KEBIJAKAN DAN PELATIHAN (Fotokopi Dokumen + dilampiri dokumen asli)

Surat Pengangkatan / Surat Pengangkatan COC / WRAP / BSCI /

1 1 DONE
SMETA Representative (Level Manajemen & Level Karyawan)

2 Kebijakan anti pekerja anak & pencegahan 3 DONE

3 Kebijakan anti kerja paksa 2 DONE
4 Kebijakan anti diskriminasi 7 DONE
5 Kebijakan anti penyalahgunaan & pelecehan 4 DONE
6 Kebijakan Anti Korupsi & Suap 12 DONE
7 Kebijakan jam kerja dan waktu istirahat 6 DONE
8 Kebijakan dan prosedur lembur 6 DONE
9 Kebijakan upah dan tunjangan 5 DONE
10 Kebijakan lingkungan 10 DONE
11 Prosedur izin sakit. 5 dan 6 DONE PERATURAN PERUSAHAAN PASAL 17

12 Prosedur cuti kerja pada jam kerja. 5 dan 6 DONE PERATURAN PERUSAHAAN PASAL 23

13 Prosedur cuti tahunan. 5 dan 6 DONE PERATURAN PERUSAHAAN PASAL 20

14 Prosedur cuti hamil 5 dan 6 DONE PERATURAN PERUSAHAAN PASAL 18

 .

15 Prosedur cuti haid. 5 dan 6 DONE PERATURAN PERUSAHAAN PASAL 19

16 Cuti menikah / prosedur cuti khusus. 5 dan 6 DONE PERATURAN PERUSAHAAN PASAL 21 & 23

Program Pelayanan Kesehatan / Kebijakan & prosedur BPJS

17 5 dan 6 DONE PERATURAN PERUSAHAAN PASAL 30 & 31
Kesehatan.
Sosialisasi/pelatihan hak dan kewajiban pekerja kepada seluruh
18 1 TRAINING/ PELATIHAN PERATURAN PERUSAHAAN
pekerja

19 Prosedur rekrutmen. 2 DONE PERATURAN PERUSAHAAN PASAL 7

20 Induksi (karyawan baru) Catatan & Prosedur Pelatihan 2

21 Wanita Hamil, Hamil, Kebijakan & Prosedur Ibu Baru 2

22 Prosedur Surat Peringatan & Syarat Ketentuan 2 DONE PERATURAN PERUSAHAAN PASAL 38

23 Kebijakan Privasi Dokumen Karyawan 2

24 Kebijakan Keselamatan Kesehatan 8 DONE

25 Kebijakan Kebebasan Berserikat 9 DONE
Kebijakan & Prosedur Peninjauan & Pemutakhiran Hukum &
26 1 DONE
Peraturan yang Ada
Daftar Undang-Undang & Peraturan Ketenagakerjaan
27 1
(Ketenagakerjaan)
28 Daftar Hukum & Peraturan Kesehatan & Keselamatan (K3) 1
29 Daftar Hukum & Peraturan Lingkungan (Lingkungan) 1

30 Audit Sub-Kontrak (Laporan Kebijakan, Prosedur & Pemantauan) 11

31 Prosedur untuk memilih dan memantau pemasok 11

32 Kebijakan & Prosedur Pengunjung & Kendaraan masuk & keluar 12

33 Security Log Book untuk barang masuk/keluar termasuk transportasi ekspor 12

34 Kebijakan & Prosedur Keamanan 12

35 Kebijakan & Prosedur Penanganan Keluhan / Kotak Saran 9

36 Laporan Pemantauan Kotak Pengaduan / Saran 9

37 Surat Penunjukan / Surat Penunjukan PIC Pengaduan / Kotak Saran 9

Sosialisasi Kebijakan, Prosedur, Monitoring dan PIC Penanganan

38 9
Keluhan/Kotak Saran kepada seluruh karyawan
39 Prosedur Bencana & Darurat / Prosedur Tanggap Darurat 8

40 Kebijakan & Prosedur lainnya untuk mendukung Program Kepatuhan 1

41 Poster Kode Etik di area fasilitas 1

42 Sosialisasi CoC kepada karyawan + Komitmen Mgt. 1

43 Sosialisasi Code of Conduct kepada seluruh pemasok 1
44 Sosialisasi Kebijakan Anti Korupsi & Suap ke level Manajemen 1
45 Sosialisasi Kebijakan Anti Korupsi & Suap kepada seluruh karyawan 1
46 Sosialisasi Kebijakan Anti Korupsi & Suap kepada vendor & pemasok 1
Penilaian & Analisis Risiko Bahaya untuk semua tempat kerja
47 8
termasuk keselamatan dan kesehatan kerja
48 Daftar Mesin 11 DONE
49 Catatan perawatan untuk semua peralatan 11
50 Prosedur Operasi Mesin untuk semua mesin. 11
 .

51 Pelatihan Evakuasi & Darurat untuk semua karyawan 8

52 Catatan Cedera dan Penyakit termasuk Tindakan Pencegahan 8

53 Pelatihan latihan kebakaran. 8

54 Pelatihan Pertolongan Pertama. 8

55 Kesadaran APD, Penanganan bahan kimia & pelatihan MSDS. 8

56 Catatan penggunaan bahan kimia 8

57 Jadwal Pelatihan Matriks 2

58 Pelatihan lainnya. 2

59 Catatan Medical Check Up Tahunan untuk semua karyawan. 8

60 Tata letak pabrik & bangunan 8

61 Tata Letak Evakuasi 8

Rekap total toilet wanita/pria, APAR, Hydrant, Kotak P3K, Pintu JUMLAH TOILET WANITA = 52 & LAKI - LAKI = 9, JUMLAH TABUNG APAR 82, KOTAK P3K 10
BUAH TYPE C & 13 TYPE A, HIDRANT 1 UNIT, PINTU DARURAT 8 BUAH, TOMBOL ALARM 16
62 darurat, Tombol alarm darurat, Detektor asap, Detektor panas, 8 BUAH, SMOKE DETEKTOR 30 BH, INSTALASI AIR MINUM 3 TITIK. ALAT DETEKTOR PANAS KAMI
Dispencer air minum (semua termasuk check list monitoring) TIDAK PUNYA.

C. REKAM PENGGAJIAN & DATA PRIBADI & DOKUMEN LAINNYA (dokumen asli).
1 Gaji karyawan untuk periode 12 bulan terakhir 5 dan 6

2 Slip gaji karyawan untuk periode 12 bulan terakhir. 5 dan 6

3 Kartu waktu / catatan untuk periode 12 bulan terakhir. 5 dan 6

4 Perjanjian Lembur untuk periode 12 bulan terakhir. 5 dan 6

5 Pembayaran BPJS Ketenagakerjaan diterima 12 bulan terakhir 5

6 Detail rekap/daftar pegawai yang ditanggung BPJS KTK 5

7 Pembayaran BPJS Kesehatan diterima 12 bulan terakhir. 5

8 Detail rekap/daftar pegawai yang ditanggung BPJS KSH 5

9 Slip & perhitungan pembayaran THR. 5

10 File karyawan (kontrak, permanen, bulanan) 1

11 Perjanjian Kontrak / Kontrak Kerja karyawan PKWT. 1

12 Pendaftaran Perjanjian Kontrak ke Disnaker setempat 1
13 Surat Pengangkatan / Surat Pengangkatan karyawan tetap 1

14 Pengecekan Mesin / Log Servis di setiap mesin. 11

15 Catatan Produksi (dari pembelian bahan sampai ekspor) 11

Rincian jumlah karyawan tiap seksi/divisi (pria - wanita ; permanen,

16 5 dan 6
contact, borongan / borongan)