Medan, 2 November 2022

Kepada Yth :
Bapak Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Deli Serdang
di-
tempat

Perihal : Permohonan Pencabutan Blokir atas Sertipikat Hak Milik No.

2117/Desa Sei. Sikambing C II atas nama ADYANTO

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ADYANTO
Tempat/Tanggal Lahir : P. Brandan, 23-06-1966
Alamat : JL. Kertas No. 76, Kec. Medan Petisah,
Kel. Sei Putih Barat, Kota Medan

Dengan ini datang ke hadapan Bapak untuk mengajukan permohonan Pencabutan Blokir
terhadap Sertipikat Hak Milik No. 2117/Desa Sei. Sikambing C II atas nama ADYANTO seluas
669 m².

Berikut saya lampirkan dokumen pendukung untuk kelengkapan berkas antara lain sebagai
berikut :
1. Fotocopy KTP;
2. Fotocopy SHM No. 2117/Desa Sei. Sikambing C II atas nama ADYANTO

Demikianlah Surat Permohonan Pencabutan Blokir ini saya ajukan. Atas perhatian dan kerja
samanya, diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

ADYANTO