ASUHAN KEPERAWATAN MASALAH PADA ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS

AUTISME

Dosen Pengampu: Ns. Ita Sulistiani Basir, M.Kep

Disusun Oleh

KELOMPOK 2 KELAS A/B

INDAH CHAIRUR NISA 841420039 MIRSIN H.N DAHITU 841420029

SRI ILVANA RAHMAN 841420034 WAHYU S DANGKUA 841420025
NURMASITA DILO 841420005 RAHMATHIA MOKAMBU 841420069
IZZATUL MAGFIRAH BABA 841420019 JUAN SYARIF ALI 841420139
CHINTA YUSUP 841420010 YUYUN ELINA TAHARIDJI 841420041
ASTRI HIDAYATULLAH A. AZIS 841420020 ISTI IRMAWATI HANAPI 841418073
SINTIA HASAN 841420009 NURHALIZA HASIRU 841420049
NURUL KHAIRUNNISA 841420050 NABILA ANGGRAINI NUSI 841420053
NURFRIZIYANTI LAMANGIDA 841420012 FERDIYANTO HENDRA 841420055
AGNES PANDALEKE 841420003 SASMITHA EKA P HARUN 841420056
NOVITA SANIA TINAWENG 841420059 SRI FAJRIANI TAHIR 841420067
MOH FIRGIYAWAN MUSTAKI 841420043
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

TAHUN 2022

1
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan kami kemudahan sehingga kami
dapat menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu. Tanpa pertolongan-Nya tentunya kami
tidak akan sanggup untuk menyelesaikan makalah ini dengan baik. Shalawat serta salam semoga
terlimpah curahkan kepada baginda tercinta kita yaitu Nabi Muhammad SAW yang kita nanti-
nantikan syafa’atnya di akhirat nanti.

Kami mengucapkan syukur kepada Allah SWT atas limpahan nikmat sehat-Nya, baik itu berupa
sehat fisik maupun akal pikiran, sehingga kami mampu untuk menyelesaikan pembuatan
makalah sebagai tugas dari mata kuliah Keperawatan Anak II dengan judul “Asuhan
keperawatan masalah pada anak kebutuhan khsus Autisme” yang diberikan Ns. Ita Sulistiani
Basir, M.Kep sebagai dosen pengampu mata kuliah Keperawatan Anak II

Kami tentu menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna dan masih
banyak terdapat kesalahan serta kekurangan di dalamnya. Untuk itu, kami mengharapkan kritik
serta saran dari pembaca untuk makalah ini, supaya makalah ini nantinya dapat menjadi makalah
yang lebih baik lagi. Kemudian apabila terdapat banyak kesalahan pada makalah ini kami mohon
maaf yang sebesar-besarnya.

Gorontalo, November 2022

Kelompok 2

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR....................................................................................................................i

DAFTAR ISI..................................................................................................................................ii

BAB I...............................................................................................................................................1

KONSEP MEDIS...........................................................................................................................1

A. Definisi.................................................................................................................................1

B. Etiologi.................................................................................................................................1

C. Manifestasi Klinis...............................................................................................................3

D. Prognosis..............................................................................................................................4

E. Patofisiologi.........................................................................................................................4

F. Klasifikasi............................................................................................................................6

G. Pemeriksaan Penunjang.....................................................................................................7

H. Penatalaksanaan.................................................................................................................8

I. Komplikasi...........................................................................................................................8

J. Pencegahan..........................................................................................................................9

BAB II...........................................................................................................................................10

KONSEP KEPERAWATAN......................................................................................................10

DAFTAR PUSTAKA...................................................................................................................59

ii
 BAB I

KONSEP MEDIS

A. Definisi

Autisme menurut istilah ilmiah kedokteran, psikiatri dan psikologi termasuk

gangguan pervasive (pervasive developmental disorders). Secara khas gangguan yang
termasuk dalam kategori ini ditandai dengan distorsi perkembangan fungsi psikologis
dasar majemuk yang meliputi perkembangan ketrampilan social dan berbahasa, seperti
perhatian, persepsi, daya nilai terhadap realitas, dan gerakan-gerakan motorik.
Autisme merupakan salah satu bentuk gangguan tumbuh kembang, berupa
sekumpulan gejala akibat adanya kelainan syaraf-syaraf tertentu yang menyebabkan
fungsi otak tidak bekerja secara normal sehingga mempengaruhi tumbuh kembang pada
beberapa aspek, yaitu antara lain ; komunikasi, kemampuan berinteraksi social, dan
gerakan motorik baik kasar maupun halus. Dan gejala-gejala autisme terlihat dari adanya
penyimpangan dari ciri-ciri tumbuh kembang anak secara normal yang sebaya dengannya
(Sunu, 2012).
Autism spectrum disorder (ASD) atau juga dikenal sebagai autism adalah
gangguan perkembangan saraf umum yang bersifat genetik dan heterogen dengan ciri-ciri
kognitif yang mendasari dan biasanya terjadi bersamaan dengan kondisi lain (Lord et al.,
2020). Menurut American Psychiatric Association, Autism spectrum disorder (ASD)
adalah kondisi perkembangan kompleks yang melibatkan tantangan terus-menerus dalam
interaksi sosial, komunikasi verbal dan nonverbal dan perilaku terbatas / berulang, serta
efek ASD dan tingkat keparahan gejala berbeda pada setiap orang. ASD biasanya dapat
didiagnosis pada masa kanak-kanak dengan banyak tanda paling jelas muncul pada usia
2-3 tahun, tetapi beberapa anak autisme berkembang secara normal hingga masa balita
kemudian mulai terjadi penurunan dalam perkembangannya (“American Autism
Association,” 2018)

B. Etiologi

Penyebab autisme sendiri multifaktor atau disebabkan oleh berbagai faktor karena
tidak ada satu penyebab pasti dari autisme. Penelitian menunjukkan bahwa autisme

1
berkembang dari kombinasi pengaruh genetic, non genetik, atau lingkungan yaang
meningkatkan risiko seorang anak mengalami autis (“American Autism Association,”
2018). Seorang ahli embrio yaitu Patricia Rodier menyebutkan bahwa gejala autisme
disebabkan karena terjadinya kerusakan jaringan otak. Peneliti lain menyebutkan karena
bagian otak untuk mengendalikan memori dan emosi menjadi lebih kecil dari anak
normal. Autisme adalah sekumpulan gejala disfungsional sistem kekebalan yang
disebabkan oleh faktor lingkungan yang muncul dari berbagai pemicu pada populasi yang
rentan secara genetik selama periode kritis pengembangan (Stephenson, 2018). faktor
penyebab autis dan disebutkan dalam penelitian (Alfinna & Santik, 2019) yaitu:
a) Riwayat asfiksia
Anak yang mempunyai riwayat asfiksia berisiko 6,059 kali lebih besar mengalami
autisme. Hal ini dikarenakan gangguan pertukaran gas dan transport oksigen
selama masa kehamilan dan persalinan akan mempengaruhi oksigenasi sel-sel
pada tubuh yang kemudian akan mengakibatkan gangguan fungsi sel. Pada
tingkat awal, gangguan pertukaran gas dan transport oksigen menimbulkan
asidosis respiratorik dan selanjutnya akan terjadi asfiksia. Apabila gangguan
tersebut terus berlanjut, akan terjadi metabolisme anaerobik pada tubuh, yang
berakibat pada terganggunya perkembangan otak janin. Terganggunya
perkembangan ada otak janin kemudian menyebabkan anak mengalami autisme.
b) Usia Ibu
Ibu yang berusia lebih dari 30 tahun saat melahirkan berisiko 3,647 kali lebih
besar untuk anaknya mengalami autisme. Hal ini disebabkan karena Ibu dengan
usia tesebut akan berisiko lebih tinggi mengalami komplikasi selama persalinan
dan kelahiran yang mungkin dapat dikarenakan gangguan fungsi otot rahim dan
suplai darah lalu menyebabkan komplikasi perinatal yang kemudian dapat
mengganggu perkembangan otak janin yang berujung pada autisme. Faktor usia
ibu ini juga yang akan menyebabkan autoimun ibu berkurang dan menyebabkan
rentannya ibu terkena infeksi dan kemudian mengaktifkan sistem imun ibu dan
meningkatkan jumlah sitokine yang juga dapat mengarah pada gangguan
perkembangan otak janin kemudian menjadi autisme.

2
 c) Riwayat penggunaan antidepresan
Penggunaan obat antidepresan saat hamil berisiko 6,323 kali lebih besar untuk
anaknya mengalami autisme dikarenakan paparan obat antidepresan golongan
penghambat pelepasan selektif serotonin saat masa kehamilan akan menyebabkan
tingkat serotonin yang tidak normal. Tingkat serotonin yang tidak noermal akan
mengakibatkan gangguan maturasi neuron target dan gangguan pembentukan
dendrit dan sinaps. Hilangnya serotonin pada pariode awal perkembangan fetus
menyebabkan pengurangan permanen jumlah neuron di hipokampus dan korteks
otak. Perkembangan otak pada janin akan terganggu dengan tidak normalnya
tingkat serotonin dan kemudian menyebabkan autis.
d) Perdarahan Maternal
Terjadinya pendarahan pada ibu hamil akan menyebabkan berkurangnya suplai
oksigen dan glukosa dan kemudian mengakibatkan terjadinya metabolisme
anaerob, kurangnya ATP dan terjadinya penimbunan asam laktat akan
mempercepat proses kerusakan sel-sel otak dan juga menyebabkan kerusakan
pompa ion sehingga terjadi depolarisasi anoksik yang mengakibatkan keluarnya
ion K+ dan masuknya ion Na+ dan Ca2+ ke dalam sel bersamaan dengan
masuknya ion Na+ dan Ca2+ air juga ikut masuk dan akan menimbulkan edema
kemudian mengakibatkan kerusakan sel otak pada janin.
e) Jenis Kelamin Anak
Anak laki-laki berisiko 2,875 kali lebih besar untuk mengalami autism dari pada
anak perempuan. Autisme lebih dominan terjadi pada anak dengan jenis kelamin
laki-laki, hal tersebut dikarenakan terjadinya proses genetik tertentu yang
kemudian berujung pada dominannya laki-laki mengalami autisme, termasuk
kausatif gen yang melekat pada kromosom X (X-linked disorders) dan imprinting
gen

C. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis autisme yaitu termasuk gangguan dalam komunikasi dan

interaksi sosial, gangguan sensorik, perilaku berulang dan berbagai tingkat kecacatan

3
 intelektual lainnya. Keseluruhan gejala inti ini, secara bersamaan muncul gangguan
kejiwaan atau neurologis lain yang sering terjadi pada orang dengan autism yaitu
hiperaktif dan gangguan perhatian seperti gangguan attention-deficit / hyperactivity
(ADHD), kecemasan, depresi dan epilepsy (Lord et al., 2020).

D. Prognosis

Anak terutama yang mengalami bicara, dapat tumbuh pada kehidupan marjinal,
dapat berdiri sendiri, sekalipun terisolasi, hidup dalam masyarakat, namun pada beberapa
anak penempatan lama pada institusi merupakan hasil akhir. Prognosis yang lebih baik
adalah tingkat intelegensi lebih tinggi, kemampuan berbicara fungsional, kurangnya
gejala dan perilaku aneh. Gejala akan berubah dengan pertumbuhan menjadi tua. Kejang-
kejang dan kecelakaan diri sendiri semakin terlihat pada perkembangan usia (Handriana
I., 2021)

E. Patofisiologi

Selama bertahun-tahun, perkembangan dan fungsi otak telah menjadi fokus

penelitian di ASD. Studi eksperimental dan postmortem telah mengidentifikasi patologi
sistem saraf pusat (SSP) pada tingkat morfologi kasar dan tingkat seluler, misalnya, pada
neuron dan sel glial. Dari studi ini, dapat disimpulkan bahwa neuropatologi terbukti pada
ASD. Namun, penelitian dalam beberapa tahun terakhir tentang respons imun dan
pensinyalan usus-otak telah mengungkapkan bahwa patologi pada ASD juga ada di luar
SSP.
Neuropatologi: Beberapa penelitian telah melaporkan kelainan seperti peningkatan
lingkar kepala dan volume intrakranial pada anak usia 1-4 tahun, yang kemudian
didiagnosis dengan ASD. Sebuah meta-analisis studi volumetrik menyelidiki struktur
otak individu muda dengan ASD menemukan perubahan pada lobus oksipital lateral,
daerah pericentral, lobus temporal medial, ganglia basal, dan proksimat ke operkulum
parietal kanan; namun, pada individu yang lebih tua dengan ASD, kelainan anatomis
yang dilaporkan sebelumnya seperti volume intrakranial yang lebih besar, volume
serebelum yang lebih kecil, volume amigdala yang lebih besar, atau perubahan volume
korpus kalosum dan hipokampus tidak dikonfirmasi menggunakan ukuran sampel besar

4
yang diperoleh dari Data Pencitraan Otak Autisme Pertukaran (ABIDE) basis data.
Dengan demikian, telah diusulkan bahwa pertumbuhan berlebih otak dini di ASD diikuti
oleh fase penghentian pertumbuhan selama perkembangan atau bahkan degenerasi. Selain
itu, kelainan anatomi kasar yang dilaporkan tidak dapat secara langsung dikaitkan dengan
fenotipe klinis individu dengan ASD.
Konektivitas otak dilaporkan berbeda pada individu dengan ASD. Konektivitas
yang lebih rendah antara daerah otak distal dan peningkatan konektivitas dalam daerah
otak proksimal telah ditemukan. Namun, ada data yang saling bertentangan, dan beberapa
penelitian tidak dapat mengkonfirmasi temuan ini.
Kelainan juga telah dilaporkan dalam cytoarchitecture otak individu dengan ASD.
Misalnya, penurunan jumlah sel Purkinje cerebellar ditemukan di otak ASD. Namun,
neuropatologi ASD yang paling jelas adalah disfungsi sinaptik. Banyak dari 207 gen
SFARI yang terkait dengan risiko tinggi (sindrom dan kategori 1) untuk ASD
mengkodekan protein yang memainkan peran penting dalam fungsi sinaptik di otak.
Kandidat berisiko tinggi yang dikenal luas dan dipublikasikan dengan baik untuk
kerentanan ASD termasuk anggota keluarga SHANK (SH3 dan multiple ankyrin repeat
domains) dari protein scaffolding postinaptik (yaitu, SHANK2/3), keluarga adhesi sel
dari neurexins (yaitu, NRXN1), dan neuroligin (yakni, NLGN2, NLGN4X). Berdasarkan
model in vitro dan in vivo dengan manipulasi genetik, banyak gen terkait ASD ditemukan
terlibat dalam jalur yang bertanggung jawab untuk sintesis dan degradasi protein,
remodeling kromatin, dan fungsi sinaptik, yang pada akhirnya menyatu dalam peran
mereka dalam homeostasis sinaptik dan plastisitas sinaptik. Oleh karena itu, ASD juga
diklasifikasikan sebagai sinaptopati. Pada sinapsis, dua jalur pensinyalan tampaknya
sangat penting untuk patologi ASD. Jalur mTOR/PI3K yang secara khusus terkait dengan
sindrom ASD dan jalur NRXN-NLGN-SHANK. Bersama-sama, jalur ini adalah pengatur
utama sinaptogenesis. Namun, kehadiran mereka sangat terbatas pada sinapsis rangsang,
yang pada akhirnya dapat mengakibatkan ketidakseimbangan antara transmisi rangsang
dan penghambatan. Telah berspekulasi bahwa banyak faktor risiko genetik dan non-
genetik untuk ASD secara mekanis menyatu pada tingkat sinaptik.
Patologi ekstraserebral: Di luar otak, dalam beberapa tahun terakhir, para peneliti
mulai menyelidiki peran sistem organ lain yang diubah dalam ASD. Salah satu sistem

5
 yang sangat terlibat dalam ASD adalah sistem GI, dengan banyak individu dengan ASD
melaporkan disfungsi GI. Laporan tentang prevalensi gangguan GI dalam populasi autis
bervariasi antara studi, dengan perkiraan berkisar antara 20-86%. Selain disfungsi GI
yang lebih umum pada individu dengan ASD dibandingkan individu non-autis, tingkat
keparahan kelainan GI tampaknya berkorelasi dengan tingkat keparahan ASD,
menunjukkan peran potensial dari sistem GI sebagai pengubah perilaku ASD dan faktor
dalam etiologi ASD. Gejala GI seperti sakit perut, kembung, diare, sembelit, atau
gastroesophageal reflux adalah masalah GI yang paling sering dilaporkan. Sumbu usus-
mikrobioma-otak telah diakui dapat mengubah perilaku dan berperan dalam
perkembangan saraf. Disbiosis mikrobioma usus pada individu dengan ASD dan model
hewan telah dijelaskan dalam banyak penelitian. Investigasi microbiome pada subjek
ASD versus individu non-autis menemukan perbedaan keragaman mikroba dalam sampel
feses dan feses.
Selanjutnya, pada level filum, Actinobacteria pada individu autis berbeda dengan
subjek kontrol. Perubahan mikrobiota usus dan fungsi penghalang epitel usus yang
abnormal ("usus bocor") secara langsung atau tidak langsung menimbulkan proses
inflamasi yang memengaruhi fungsi serebral, sehingga berkontribusi pada neuropatologi
ASD (Sauer AK., 2021).

F. Klasifikasi

Autisme dapat diklasifikasikan menjadi beberapa bagian berdasarkan gejalanya.

Sering kali pengklasifikasian disimpulkan setelah anak didiagnosa autis. Klasifikasi ini
dapat diberikan melalui Childhood Autism Rating Scale (CARS). Pengklasifikasiannya
adalah sebagai berikut:
1) Autis Ringan
Pada kondisi ini anak autis masih menunjukkan adanya kontak mata walaupun
tidak berlangsung lama. Anak autis ini dapat memberikan sedikit respon ketika
dipanggil namanya, menunjukkan ekspresi-ekspresi muka, dan dalam
berkomunikasi dua arah meskipun terjadinya hanya sesekali.
2) Autis Sedang

6
 Pada kondisi ini anak autis masih menunjukkan sedikit kontak mata namun tidak
memberikan respon ketika namanya dipanggil. Tindakan agresif atau hiperaktif,
menyakiti diri sendiri, acuh, dan gangguan motorik yang stereopik cenderung
agak sulit untuk dikendalikan tetapi masih bisa dikendalikan.

3) Autis Berat
Anak autis yang berada pada kategori ini menunjukkan tindakan-tindakan yang
sangat tidak terkendali. Biasanya anak autis memukul-mukulkan kepalanya ke
tembok secara berulang-ulang dan terus menerus tanpa henti. Ketika orang tua
berusaha mencegah, namun anak tidak memberikan respon dan tetap
melakukannya, bahkan dalam kondisi berada di pelukan orang tuanya, anak autis
tetap memukul-mukulkan kepalanya. Anak baru berhenti setelah merasa
kelelahan kemudian langsung tertidur (Mujiyanti, 2011).

G. Pemeriksaan Penunjang

Menurut (Ruwanti & Suteja, 2013) deteksi dini autisme dapat dilakukan dengan beberapa
tahapan sebagai berikut :
a. Deteksi dini sejak dalam kandungan
Dilakukan dengan pemeriksaan biomolekular pada janin bayi untuk mendeteksi
autis, namun pemeriksaan ini masih dalam batas kebutuhan untuk penelitian
b. Deteksi dini sejak lahir hingga usia 5 tahun Ada beberapa gejala
yang harus diwaspadai terlihat sejak bayi atau anak usia :
 Usia 0-6 bulan : Bayi tampak terlalu tenang (jarang menangis, terlalu sensitif,
cepat terganggu,gerakan tangan berlebihan terutama ketika mandi, tidak
terlihst tersenyum di atas 10 minggu dan tidak ada kontak mata diatas 3 bulan.
 Usia 6-12 bulan : Sulit digendong, sering menggigit tangan dan badan orang
lain secara berlebihan, Perkembangan motorik kasar/halus sering tampak
normal dan tidak ada kontak mata.
 Usia 12 bulan – 2 tahun : Kaku bila digendong, tidak mau permainan
sederhana, tidak mengeluarkan kata-kata, tidak tertarik pada boneka,

7
 memperhatikan tangannya sendiri dan terdapat keterlambatan dalam
perkembangan motor kasar/halus.
 Usia 2-3 tahun : Tidak tertarik untuk bersosialisasi dengan orang lain, melihat
orang sebagai benda, marah bila rutinitas berubah, kotak mata terbatas dan
tertarik pada benda tertentu.
 Usia 4-5 tahun : Sering didapatkan ekolalia (membeo), mengeluarkan suara
yang aneh, menyakiti diri sendiri dan tempereamen tentrum atau agresif.
c. Deteksi autis dengan Skrenning
Alat deteksi anak autisme juga dapat menggunakan skernning. Alat deteksi dini
autisme yang baru ini ESAT (Early Screnning Autism Traits) merupakan suatau
model untuk memberikan intervensi dini sesuai dengan keunikan yang disandang
oleh setiap anak autisme.
d. Deteksi autis dengan CHAT
CHAT digunakan pada penderita autisme di atas 18 bulan. CHAT dikembangkan
di inggris dengan metode yang berisi beberapa daftar pertanyaan : imition, perend
play, dan joint attention.

H. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan anak dengan autisme secara terstruktur dan berkesinambungan

untuk mengurangi masalah perilaku dengan meningkatkan kemampuan belajar dan
perkembangan anak bersifat multi disiplin meliputi: terapi perilaku ABA (Applied
Behaviour Analysis), terapi biomedik (medikamentosa), terapi tambahan lain yaitu, terapi
wicara, terapi sensory integration, terapi musik, terapi diet (Fueyo, 2015).

I. Komplikasi

Beberapa anak autis tumbuh dengan menjalani kehidupan normal atau mendekati
normal. Anak anak dengan kemunduran kemampuan bahasa di awal kehidupan, biasanya
sebelum usia 3 tahun. mempunyai resiko epilepsi atau aktivitas kejang otak. Selama masa
remaja, beberapa anak dengan autisme dapat menjadi depresi atau mengalami masalah
perilaku. Beberapa komplikasi yang dapat muncul pada penderita autis antara lain (Kim,
2015):

8
 1. Masalah sensorik
Pasien dengan autis dapat sangat sensitif terhadap input sensorik. Sensasi biasa
dapat menimbulkan ketidaknyamanan emosi. Kadang-kadang, pasien autis tidak
berespon terhadap beberapa sensai yang ekstrim, antara lain panas, dingin, atau
nyeri.
2. Kejang
Kejang merupakan komponen yang sangat umum dari autisme. Kejang sering
dimulai pada anak-anak autis muda atau remaja.
3. Masalah kesehatan Mental
Menurut National Autistic Society, orang dengan ASD rentan terhadap depresi,
kecemasan, perilaku impulsif, dan perubahan suasana hati.
4. Tuberous sclerosis
Gangguan langka ini menyebabkan tumor jinak tumbuh di organ, termasuk otak.
Hubungan antara sclerosis tuberous dan autisme tidak jelas. Namun, tingkat
autisme jauh lebih tinggi di antara anak-anak dengan tuberous sclerosis
dibandingkan mereka yang tanpa kondisi tersebut.

J. Pencegahan

Anak berkebutuhan khusus adalah anak yang memiliki gangguan pertumbuhan dan
perkembangan baik dalam aspek fisik, psikis dan emosi. Tunagrahita, down sindrome dan
autis adalah tiga diantara gangguan yang menyebabkan anak menjadi anak berkebutuhan
khusus. Faktor-faktor penyebab terjadinya ABK secara umum adalah faktor genetik
(keturunan, gangguan kromosom dan gangguan otak) dan faktor lingkungan (virus, zat
adiktif dan keracunan). hal-hal yang dapat dilakukan agar anak tidak menjadi anak
berkebutuhan khusus adalah peduli dengan kesehatan baik jasmani rohani, melakukan
pengawaan terhadap segala aktivitas anak dan nutrisi yang sehat sempurna serta pola
asuh berbasis kasih sayang.

9
 BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

1. Pengkajian

b. Identifikasi kebutuhan dasar yang mengalami gangguan

Kategori dan Subkategori Masalah Normal

Fisiologis Respirasi Tidak ada masalah Normal RR anak

prasekolah (3-6) : 22-
34x/menit, anak usia
sekolah (6-12) : 18-
30x/menit, dan tidak
memiliki masalah sesak
nafas. (Fadli.R, 2021)
Sirkulasi Tidak ada masalah Normal denyut nadi anak
usia 7-10 tahun : 70-
120x/menit.
(Savitri.T,2016)
Nutrisi dan Pasien autisme memiliki Normalnya, anak dapat
cairan masalah dalam status nutrisi mengkonsumsi makan
hal ini dikarenakan dan minuman yang sehat.
memiliki alergi atau
hipersensitivitas makanan.
Eliminasi Pasien autisme memiliki Pola BAK dan BAB
gangguan pada system normal tergantung
pencernaan seperti diare, kebiasaan pasien
sembelit.
Aktivitas dan Pasien Autisme umumnya Normalnya, bisa
istirahat mengalami gangguan dalam beristirahat dengan
melakukan aktifitasnya cukup dan dapat

10
 karena orang dengan melakukan aktivitas
autisme biasanya akan sebagamana mestinya.
kurang percaya diri dan
introvert.
Neurosensori Pasien akan mengalami Pada kondisi normal,
gangguan kejiwaan atau pasien tidak mengalami
neurologis gangguan dengan
Neurosensori.
Reproduksi Pada pasien autisme kadang Pada kondisi normal,
dan kesulitan dalam pasien tidak mengalami
Seksualitas mengutarakan gangguan dengan
pemikirannya, termasuk reproduksi dan
soal seksualita. Jadi pasien seksualitas
mungkin punya masalah
tertentu, misalnya binggung
karena mengalami mimpi
basah. Karena tidak bisa
mengungkapakannya ia bisa
frustasi sendiri.
Psikologis Nyeri dan Tidak ada masalah Pada kondisi normal
kenyamanan pasien tidak merasakan
nyeri saat disentuh, tidak
merasakan gatal, tidak
adanya lesi, kemerahan
dan edema
Integritas ego Pasien dengan autisme Pada kondisi normal,
biasanya merasakan pasien dapat mengontrol
kecemasan, depresi, dan emosi dan ansietas.
epilepsy.
Pertumbuhan Pasien dengan autisme Pada kondisi normal,
dan adalah suatu gangguan pasien tidak mengalami

11
 perkembangan perkembangan yang gangguan pertumbuhan
kompleks menyangkut dan perkembangan
komunikasi, interaksi social,
gangguan sensori, pola
bermain, perilaku, emosi
dan aktivitas berimajinasi.
Perilaku Kebersihan Pasien Autisme umumnya Normalnya, pasien bisa
diri kurang memperhatikan menjaga keberihan diri
kebersihan diri (kebersihan dengan baik, seperti
gigi dan mulut) menyikat gigi 2-3 kali
sehari
Penyuluhan Pasien Autisme memiliki
dan gangguan perilaku serta
pembelajaran proses pembelajaran (lyte &
Cryan, 2014).
Relasional Interaksi sosial Pasien dengan penderita Pada kondisi normal,
autisme ditandai dengan pasien mampu membina
kurangnya kemampuan berhubungan dengan
komunikasi, gangguan lingkungan sekitarnya
konsentrasi dan
kemampuan, diikuti
perilaku austistik seperti
hiperaktif, dan bermain
dalam duniannya sendiri
dengan tidak
memperdulikan
lingkungnya (Aitken, 2009)
Lingkungan Keamanan dan Tidak bermasalah Normalnya, pasien
proteksi memiliki lingkungan
yang baik

12
 b. Pemeriksaan Laboratorium

No Tes Definisi/ nilai normal Kelainan yang ditemukan

1. Skrining Skrining perkembangan gangguan perkembangan pada

perkembangan adalah untuk melakukan anak autisme yang kompleks
indentifikasi anak yang menyangkut komunikasi,
beresiko mengalami interaksi social, gangguan
gangguan perkembangan. sensori, pola bermain, perilaku,
Selanjutnya anak yang emosi dan aktivitas berimajinasi.
terindentifikasi akan
dilakukan assessment untuk
menemukan anakyang
membutuhkan intervensi
yang komperehensif
(Soetjiningsih & Ranuh,
2012)
2. Penilaian fisik Penilaian fisik adalah salah Pada anak dengan autisme dapat
satu prosedur yang biasa dinilai dengan melakukan
dilakukan dokter untuk pengukuran terhadap tinggi
mendiagnosis penyakit. badan, berat bdan, dan lingkaran
Hasil pemeriksaan ini kepala
kemudian digunakan untuk
merencanakan perawatan
lanjutan. Pemeriksaan fisik
biasanya dilakukan secara
sistematis.
3 Tes Tes laboratorium adalah Tes autisme lewat laboratorium
Laboratorium bahan atau sampel dari juga digunakan untuk
pasien pasien diambil dan menentukan apakah masalah
dianalisis. Bahan atau fisik yang menyebabkan gejala
sampel dapat berupa darah, autisme pada anak biasanya

13
urine, sputum (dahak), lewat tes DNA (genetic)
bahkan feses (kotoran
manusia).

14
 Pengaruh Genetik Non genetik/faktor lingkungan

Sindrom Fragile x Obat yang dikonsumsi ibu selama

(sklerosis tuberous) masa kehamilan

Gangguan perkembangan fisik, Peningkatan konsumsi obat

mental, perilaku thatidomde dan asam volproat

Autisme

Keterlambatan dalam Gangguan Gangguan Perilaku Penderita sering

pertumbuhan / perkembangan saraf diremehkan oleh orang
perkembangan lain
(pertumbuhan / Hiperaktif
Mempengaruhi
perkembangan
perkembangan bahasa Penderita merasa tidak
abnotmal)
dan berkomunikasi Sangat agresif berguna
terhadap diri sendiri
Gangguan Tumbuh
Mengabaikan Acuh
Harga Diri Rendah:
Kembang
dan terhadap Perilaku Kekerasan Situasional
menghindari lingkungan
orang lain
Tidak mampu
bercerita/ komunikasi
dengan baik Keluarga cemas dan
Gangguan Interaksi
khawatir
Gangguan Komunikasi Sosial
Verbal l
15 Ansietas
l
Keluarga mengabaikan perawatan/pengobatan pasien

Ketidakmampuan Koping Keluarga

 1. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Tumbuh Kembang b.d efek ketidakmampuan fisik d.d Pertumbuhan fisik
terganggu

2. Perilaku Kekerasan b.d perubahan status mental d.d melukai diri sendiri dan perilaku agresif

3. Gangguan Komunikasi Verbal b.d penurunan sirkulasi serebral d.d tidak mampu berbicara
atau mendengar

4. Ansietas b.d kurang terpapar informasi d.d keluarga pasien terlihat khwatir dan cemas

5. Harga Diri Rendah Situasional b.d perubahan pada citra tubuh d.d menilai diri negatif

6. Gangguan Interaksi Sosial b.d hambatan perkembangan d.d tidak kooperatif dalam bermain
dan berteman dengan teman sebaya

7. Ketidakmampuan Koping Keluarga b.d resistensi keluarga terhadap perawatan/pengobatan

yang kompleks d.d keluarga mengabaikan/pengobatan pasien

16
 2. INTERVENSI KEPERAWATAN

N SDKI SLKI SIKI RASIONAL

O
1. Gangguan Tumbuh kembang Status Pertumbuhan Perawatan Perkembangan Perawatan
(D.0106) (L.10102) (I.10339) Perkembangan (I.10339)
Kategori : Psikologis
Subkategori : Pertumbuhan dan Setelah dilakukan Definisi: Mengidentifikasi dan Tindakan
perkembangan intervensi keperawatan merawat untuk memfasilitasi Observasi :
selama 3×24 jam maka perkembangan yang optimal 1. Untuk mengetahui
Definisi: status pertumbuhan pada aspek motorik halus, tingka pencapaian
Kondisi individu mengalami membaik dengan kriteria motorik kasar, bahasa, kognitif, anak
gangguan kemampuan bertumbuh hasil : sosial, emosional di tiap tahapan 2. Untuk mengetahui
dan berkembang sesuai dengan 1. Berat badan sesuai usia anak. isyarat periaku
kelompok usia. usia meningkat Tindakan yang di tunjukan
Penyebab : 2. Panjang/tinggi Observasi : bayi
1. Efek ketidakmampuan fisik badan sesuai usia 1. Identifikasi pencapaian Terapeutik :
2. Keterbatasan lingkungan meningkat tugas perkembangan 3. Agar pasien merasa
3. Inkosistensia respon 3. Lingkar kepala anak nyaman untuk
4. Pengabaian meningkat 2. Identifikasi isyarat membantu
5. Terpisah dari orang tua 4. Kecepatan perilaku dan fisiologis perkembangan agar
dan/ atau orang terdekat pertambahan berat yang ditumjukan bayi lebih optimal.
6. Defisiensi Stimulus badan meningkat (mis. lapar, tidak 4. Agar melatih dan

17
 5. Kecepatan nyaman) meningkatkan
Gejala dan Tanda Mayor pertambahan Terapeutik : perkembangan.
Subjektif : Panjang/tinggi 3. Minimalkan nyeri 5. Agar membantu
(Tidak tersedia) badan meningkat 4. Minimalkan lingkungan perkembangan
Objektif : 6. Indeks massa tubuh yang mendukung lebih optimal
1. Tidak mampu melakukan meningkat perkembangan optimal. 6. Agar pasien tetap
keterampilan atau perilaku Asupan nutrisi meningkat 5. Motivasi anak agar nyama
khas berinteraksi dengan anak Edukasi :
2. Pertumbuhan fisik lain 7. Agar orang tua
terganggu 6. Sediakan aktivitas yang dan/atau pengasuh
memotivasi anak mengetahui tentang
Gejala dan Tanda Minor berinteraksi dengan anak milestone
Subjektif : (Tidak tersedia) lain. perkembangan
Objektif : 7. Pertahankan anak dan perilaku
1. Tidak mampu melakukan kenyamanan anak anak
perawatan diri sesuai usia Edukasi : 8. Komunikasi anak
2. Afek datar 8. Jelaskan orang tua dan orang tua
3. Respon social lambat dan/atau pengasuh memiliki hubungan
4. Kontak mata terbatas tentang milestone erat dalam
5. Nafsu makan menurun perkembangan anak dan menentukan
6. Lesu perilaku anak tumbuh kembang
7. Mudah marah 9. Anjurkan orang tua anak

18
 8. Regresi berinteraksi dengan Kolaborasi :
9. Pola tidur terganggu (pada anaknya Agar perkembangan
pasien meningkat
bayi) Kolaborasi :
Kondisi Klinis Terkait : Rujuk untuk konseling, jika
perlu
1. Hipotiroidisme
2. Sindrom gagal tumbuh
(failure to trive syndrome)
3. Leukimia
4. Defisiensi hormone
pertumbuhan
5. Demensia
6. Delirium
Kelainan jantung bawaan
2. Perilaku Kekerasan (D.0132) Kontrol Diri (L.09076) Manajemen Perilaku Manajemen Perilaku
Kategori : Lingkungan (I.12463) (I.12463)
Sukategori : Keamanan dan Setelah dilakukan
Proteksi intervensi keperawatan Definisi : Tindakan
selama 3×24 jam maka Mengidentifikasi dan mengelola Observasi :
Definisi : kontrol diri meningkat perilaku negatif. 1. Untuk dapat
Kemarahan yang diekspresikan dengan kriteria hasil : mengetahui
secara berlebihan dan tidak 1. Verbalisasi Tindakan bagaimana caranya
terkendali secara verbal sampai ancaman kepada Observasi : mengendalikan
dengan mencederai orang lain dan/ 1. Identifikasi harapan

19
atau merusak lingkungan. orang lain menurun untuk mengendalikan perilaku
Penyebab : 2. Verbalisasi perilaku Terapeutik :
1. Ketidakmampuan umpatan menurun Terapeutik : 2. Agar dapat
mengendalikan dorongan 3. Perilaku 2. Diskusikan tanggung mengetahui
marah menyerang jawab terhadap perilaku tanggung jawab
2. Stimulus Lingkungan menurun 3. Jadwalkan kegiatan pasien
3. Konflik interpersonal 4. Perilaku melukai terstruktur 3. Agar dapat
4. Perubahan status mental diri sendir/ orang 4. Ciptakan dan terkontrol perilaku
5. Putus obat lain menurun pertahankan lingkungan 4. Agar pasien dapat
6. Penyalahgunaan zat/ 5. Perilaku merusak dan keiatan perawatan nyaman dan rileks
alcohol lingkungan sekitar konsisten setiap dinas 5. Untuk dapat
menurun 5. Tingkatkan aktivitas meningkatkan
Gejala dan tanda Mayor 6. Perilaku fisik sesuai kemampuan kenyamanan pasien
Subjektif : agresif/amuk 6. Batasi jumlah 6. Agar pasien dapat
1. Mengancam menurun pengunjung beristirahat
2. Mengumpat dengan kata 7. Suara keras 7. Bicara dengan nada 7. Agar dapat
kata kasar menurun rendah dan tenang menenangkan
3. Suara keras 8. Bicara ketus 8. Lakukan kegiatan pikiran
4. Bicara ketus menurun pengalihan terhadap 8. Agar dapat
Objektif : 9. Verbalisisasi sumber agitasi mengetahui
1. Menyerang orang lain keinginan bunuh 9. Cegah perilaku pasif dan bagaimana
2. Melukai diri sendiri/orang diri menurun agresif melakukan

20
 lain 10. Verbalisasi isyarat 10. Beri penguatan positif pengendalian
3. Merusak lingkungan bunuh diri terhadap keberhasilan gelisah
4. Perilaku agresif/amuk menurun mengendalikan perilaku 9. Agar dapat
11. Verbalisasi 11. Lakukan pengekangan menenangkan
Gejala dan tanda Minor ancaman bunuh fisik sesuai indikasi pikiran
Subjektif : (Tidak tersedia) diri menurun 12. Hindari bersikap 10. Agar dapat
Objektif : 12. Verbalisasi rencana menyudutkan dan mengetahui gal hal
1. Mata melotor atau bunuh diri menghentikan positif untuk dapat
pandangan tajam menurun pembicaraann mengendalikan
2. Tangan mengepal 13. Verbalisasi 13. Hindari sikap perilaku
3. Rahang mengatup kehilangan mengancam dan 11. Agar dapat
4. Wajah memerah hubungan yang berdebat mengontrol
5. Postur tubuh kaku penting menurun 14. Hindari berdebat atau perilaku pasien
14. Perilaku menawar batas perilaku 12. Agar dapat
Kondisi Klinis Terkait : merencanakan yang telah ditetapakan mencegah hal hal
1. Attetion deficit/peractivity bunuh diri Edukasi : terjadinya perilaku
disorder (ADHD) menurun Informasikan keluarga bahwa kekerasan
keluarga sebagai dassar
2. Gangguan perilaku 15. Euforia menurun 13. Agar dapat
pembentukan kognitif
3. Oppositional defiant 16. Alam perasaan mencegah perilaku
disorder depresi menurun kekerasan terjadi
4. Gangguan Tourette 14. Agar dapat
5. Delirium mengontrol sikap

21
 6. Demensia pasien
Gangguan amnestic Edukasi :
Agar keluarga dapat
membantu pasien serta
dapat mengontrol pasien
dirumah Ketika perilaku
kekerasan terjadi
3. Ganggguan Komunikasi verbal Komunikasi Verbal Promosi Komunikasi: Defisit Promosi Komunikasi:
(D.0119) (L.13118) Bicara (I.13429) Defisit Bicara (I.13429)
Kategori : relasional
Subkategori : Interaksi Sosial Setelah dilakukan Definisi: Menggunakan teknik Tindakan
intervensi selama 3x 24 komunikasi tambahan pada Observasi:
Definisi : Penurunan, jam maka Komunikasi individu dengan gangguan 1. Untuk mengetahui
perlamabatan, atau ketiadaan Verbal meningkat dengan bicara. apa yang
kemampuan untuk menerima, kriteria hasil : Tindakan dibicarakan pasien
memproses, mengirim, dan atau/ 1. Kemampuan Observasi: dengan melalui
menggunakan sistem symbol berbicara 1. Monitor kecepatan, kecepatan tekanan,
Penyebab: meningkat tekanan, kuantitas, kuantitas, volume
1. Penurunan sirkulasi serebral 2. Kemampuan volume, dan diksi bicara dan diksi bicara
2. Gangguan neuromoskular mendengar 2. Monitor proses kognitif, oleh pasien
3. Ganggguan pendengaran meningkat anatomis dan fisiologis 2. Untuk mengetahui
4. Gangguan muskoleskeletal 3. Kesesuaian yang berkaitan dengan proses kognitif,
5. Kelainan palatum ekspresi wajah atau bicara (mis. memori, anatomis dan
6. Hambatan fisik (mis. tubuh meningkat pendengaran, dan fisiologis yang

22
 Terpasang thrakheotomi, 4. Kontak mata bahasa) berkaitan dengan
intubasi , krikotiroidektomi) meningkat 3. Monitor frustasi, marah, bicara
7. Hambatan individu (mis. 5. Afasia menurun depresi, atau hal lain 3. Agar mengetahui
Ketakutan, kecemasa, merasa 6. Disfesia menurun yang mengganggu adanya gangguan
malu, emosional, kurang 7. Apraksia menurun bicara bicara maka harus
privasi) 8. Disatria menurun 4. Identifikasi perilaku dilakukan cara
8. Hambatan psikologis (mis. 9. Afonia menurun emosional dan fisik untuk mengatasi
Gangguan psikotik, gangguan 10. Disialia menurun sebagai bentuk frustasi, marah
konsep diri, harga diri 11. Pelo menurun komunikasi depresi atau hal
rendah, gangguan emosi) 12. Gagap menurun Terapeutik: yang mebuat
9. Hambatan lingkungan (mis. 13. Respon perilaku 5. Gunakan metode komun pasien ini
Ketidakcukupan infromasi, membaik ikasi alternative (mis.me terganggu
ketiaadan orang terdekat, 14. Pemahaman nulis,mata berkedip,papa 4. Untuk mengetahui
ketidaksesuaian budaya, komunikasi n komunikasi dengan ga perilaku emosional
Bahasa asing) membaik mbar dan huruf,isyarat t dan fisik sebagai
Gejala dan Tanda Mayor angan,dan computer) bentuk komunikasi
Subjektif 6. Sesuaikan gaya komunik Teraperutik:
(Tidak tersedia) asi dengan kebutuhan(m 5. Komunikasi
Objektif is.berdiri didepan pasie alternative adalah
1. Tidak mampu berbicara n,dengarkan dengan seks tehnik-tehnik yang
atau mendengar ama,tunjukan satu gagas menggantikan
2. Menunjukkan respon tidak an atau pemikiran sekali komunikasi lisan

23
 sesuai gus,bicaralah dengan per bagi individu yang
Gejala dan Tanda Minor lahan sambil menghinda mengalami
Subjektif ri teriakan,gunakan kom hambatan dalam
(tidak tersedia ) unikasi tertulis,atau mint bicara atau tidak
Objektif a bantuan keluarga untu mampu
1. Afasia k memahami ucapan pas berkomunikasi
2. Disfasia ien melalui bahasa
3. Apraksia 7. Modifikasi lingkungan u lisan
4. Disleksia ntuk meminimalkan bant 6. Agar pasien
5. Disatria uan mengerti ataupun
6. Afonia 8. Ulangi apa yang disamp paham dengan
7. Distalia aikan pasien yang dilakukan
8. Pelo 9. Berikan dukungan psiko oleh perawat
9. Gagap logis 7. Dapat berubah
10. Tidak ada kontak mata 10. Gunakan juru bicara, jik perbaikan dan
11. Sulit memahami a perlu modifikasi
komunikasi Edukasi: lingkungan fisik
12. Sulit mempertahankan 11. Anjurkan berbicara perla maupun
komunikasi han penyadaran maka
13. Sulit menggunakan 12. Ajarkan pasien dan kelu akan
ekspresi wajah atau tubuh arga proses kognitif anat meminimalkan
14. Tidak mampu omis,dan fisiologis yang terjadinya hal yag

24
 menggunakan ekspresi berhubungan dengan ke tidak diinginkan
wajah atau tubuh mampuan berbicara 8. Sebagai bentuk
15. Sulit Menyusun kalimat Kolaborasi: dukunga dan
16. Verbalisasi tidak tepat Merujuk ke ahli patologi bicara memperbaiki
atau terapis
17. Sulit mengungkpakan kata- kesehatan
kata 9. Untuk
18. Disorientasi orang, ruang, meningkatkan
waktu semangat dan
19. Deficit pengetahuan kepercayaan diri
20. Defuse pasien
Kondisi klinis terkait 10. Untuk
1. Stroke mempermudah
2. Cedera kepala komunikasi
3. Trauma wajah Edukasi:
4. Peningkatan tekanan 11. Sebagai permulaan
intracranial latihan dilakukan
5. Hipoksia kronis perlahan untuk
6. Tumor mempermudah
7. Miastenia gravis 12. Agar pasien dan
8. Skeloroisis multiple keluarga paham
9. Distropi musculoskeletal dan melakukan
10. Penyakit Alzheimer tindakan dengan

25
 11. Kuadriplegia benar
12. Labiopalastoskizis Kolaborasi:
13. Infeksi laring Untuk mempercepat
penyembuhan dan
14. Frkatur rahang
mendapatkan penanganan
15. Skizofrenia yang tepat
16. Delusi
17. Paranoid
Autisme
4. Ansietas (D.0080) Tingkat Ansietas Konseling (I.10334) Konseling (I.10334)
Kategori : Psikologis (L.09093)
Subkategori : Integritas Ego Definisi : Tindakan :
Setelah dilakukan Memberikan bimbingan untuk Observasi
Definisi : intervensi selama 3x 24 meningkatkan atau mendukung 1. Untuk mengetahui
Kondisi emosi dan pengalaman jam maka tingkat ansietas penanganan, pemecahan kemampuan pasien
subyektif individu terhadap objek menurun dengan kriteria masalah, dan hubungan serta mendukung
yang tidak jelas dan spesifik akibat hasil : interpersonal. dengan memberi
antisipasi bahaya yang 1. Verbalisasi Tindakan : penguatan kepada
memungkinkan individu kebingungan Observasi pasien
melakukan tindakan untuk menurun 1. Identifikasi kemampuan 2. Untuk mengetahui
menghadapi ancaman. 2. Verbalisasi dan beri penguatan apakah perilaku
Penyebab : khawatir akibat 2. Identifikasi perilaku keluarga dapat
1. Krisis situasional kondisi yang keluarga yang mempengaruhi
dihadapi menurun

26
2. Kebutuhan tidak terpenuhi 3. Perilaku gelisah mempengaruhi pasien pasien
3. Krisis maturasional menurun Terapeutik Terapeutik
4. Ancaman terhadap konsep diri 4. Perilaku tegang 1. Bina hubungan 1. Agar perawat-
5. Ancaman terhadap kematian menurun terapeutik berdasarkan pasien dapat
6. Kekhawatiran mengalami 5. Keluhan pusing rasa percaya dan membangun
kegagalan menurun penghargaan hubungan
7. Diafungsi sistem keluarga 6. Anoreksia 2. Berikan empati, berdasarkan rasa
8. Hubungan orang tua-anak menurun kehangatan, dan percaya.
tidak memuaskan 7. Palpitasi menurun kejujuran 2. Agar pasien merasa
9. Faktor keturunan (tempramen 8. Diaforesis 3. Tetapkan tujuan dan menerima empati,
mudah teragitasi sejak lahir) menurun lama hubungan merasa hangat, rasa
10. Penyalahgunaan zat 9. Tremor menurun konseling aman dan nyaman
11. Terpapar bahaya lingkungan 10. Pucat menurun 4. Berikan privasi dan dengan perawat
(mis. toksin, polutan, dan lain- 11. Konsentrasi pertahankan 3. Agar dapat
lain) membaik kerahasiaan mengetahui tujuan
12. Kurang terpapar informasi 12. Pola tidur membaik 5. Berikan penguatan dan kontak waktu
Gejala dan Tanda Mayor 13. Frekuensi terhadap keterampilan dengan pasien
Subjektif pernapasan baru 4. Agar pasien tetap
1. Merasa bingung membaik 6. Fasilitasi untuk merasa nyaman
2. Merasa khawatir dengan 14. Frekuensi nadi mengidentifikasi dan aman karena
akibat dari kondisi yang membaik masalah kerahasiaan terjaga
dihadapi 15. Tekanan darah Edukasi 5. Membantu serta

27
3. Sulit berkonsentrasi membaik 1. Anjurkan mendukung pasien
Objektif 16. Kontak mata mengekspresikan melakukan
1. Tampak gelisah membaik perasaan keterampilan baru
2. Tampak tegang 17. Pola berkembih 2. Anjurkan membuat 6. Bantu pasien
3. Sulit tidur membaik daftar alternatif mengidentifikasi
Gejala dan Tanda Minor 18. Orientasi membaik penyelesaian masalah masalah agar dapat
Subjektif 3. Anjurkan memecahkan
1. Mengeluh pusing pengembangan masalahnya sendiri
2. Anoreksia keterampilan baru, jika Edukasi
3. Palpitasi perlu 1. Agar pasien bisa
4. Merasa tidak berdaya 4. Anjurkan mengganti mengekspresikan
Objektif kebiasaan maladatif perasaannya
1. Frekuensi napas meningkat dengan adaptif dengan baik
2. Frekuensi nadi meningkat Anjurkan untuk menunda 2. Agar pasien
pengambilan keputusan saat
3. Tekanan darah meningkat memiliki
stres
4. Diaforesis alternatif/pilihan
5. Tremor lain ketika
6. Muka tampak pucat memecahkan
7. Suara bergetar masalah
8. Kontak mata buruk 3. Mendukung pasien
9. Sering berkemih agar mencari dan
10. Beriorientasi pada masa lalu mengembangkan

28
 Kondisi Klinis Terkait keterampilan baru
1. Penyakit kronis progresif 4. Agar pasien lebih
(mis. kanker, penyakit bisa merespon
autoimun) suatu masalah
2. Penyakit akut dengan
3. Hospitalisasi menyesuaikan
4. Rencana operasi dirinya sendiri
5. Kondisi diagnosis penyakit dengan masalah
belum jelas tersebut
6. Penyakit neurologis Agar pasien tidak terburu-
buru dalam mengambil
Tahap tumbuh kembang
keputusan yang akhirnya
akan berakibat kepada
pasien itu sendiri.
5. Harga Diri Rendah Situasional Harga diri (L.09069) Terapi Kognitif Perilaku Terapi Kognitif Perilaku
(D.0087) (I.09323) (I.09323)
Kategori : Psikologis Setelah dilakukan
Subkategori : Integritas Ego intervensi selama 3x 24 Definisi : Tindakan :
jam maka harga diri Menggunakan Teknik berpikir, Observasi
Definisi : meningkat dengan kriteria merasa dan berperilaku 1. Untuk mengetahui
Evaluasi atau perasaan negatif hasil : mengenai suatu kejadian untuk riwayat diagnostic
terhadap diri sendiri atau 1. Penilaian diri memulihkan penyadaran diri. pasien
kemampuan klien sebagai respon positif meningkat Tindakan : 2. Untuk mengetahui
teerhadap situasi saat ini. 2. Perasaan memiliki Observasi faktor apa saja

29
Penyebab : kelebihan atau 1. Identifikasi riwayat yang menjadi
1. Perubahan pada citra tubuh kemampuan positif diagnostic menyeluruh penyebab masalah.
2. Perubahan peran sosial meningkat 2. Identifikasi gejala, Dilihat dari faktor
3. Ketidakadekuatan 3. Penerimaan faktor lingkungan, lingkungan,
pemahaman penilaian positif budaya, biologis yang budaya, biologis
4. Perilaku tidak konsisten terhadap diri mempengaruhi 3. Untuk mengetahui
dengan nilai sendiri meningkat 3. Identifikasi masalah masalah yang dapat
5. Kegagalan hidup berulang 4. Minat mencoba hal yang menimbulkan menganggu pikiran
6. Riwayat kehilangan baru meningkat distorsi pikiran dan pasien
7. Riwayat penolakan 5. Berjalan persepsi negative 4. Untuk mengetahui
8. Transisi perkembangan menampakkan 4. Identifikasi asumsi, asumsi keyakinan
Gejala dan Tanda Mayor wajah meningkat keyakinan mendasar mendasar dan pola
Subjektif 6. Postur tubuh atau skema dari pola pikir pasien
1. Menilai diri negatif (mis. menampakkan pikir dan distorsi pikiran 5. Untuk dapat
tidak berguna, tidak tertolong) wajah meningkat 5. Identifikasi metode mengetahui
2. Merasa malu/bersalah 7. Konsentrasi alternatif dalam alternatif jalan
3. Melebih-lebihkan penilaian meningkat menyelesaikan masalah keluar dalam
negatif tentang diri sendiri 8. Tidur meningkat (mis. proses koreksi menyelesaikan
4. Menolak penilaian positif 9. Kontak mata pikiran) masalah
tentang diri sendiri meningkat 6. Identifikasi distorsi 6. Untuk mengetahui
Objektif 10. Gairah aktivitas pikiran dan pola perilaku pola perilaku
1. Berbicara pelan dan lirih meningkat maladaptive spesifik pasien dalam

30
2. Menolak berinteraksi dengan 11. Aktif meningkat disetiap situasi menyesuaikan
orang lain 12. Percaya diri 7. Monitor pikiran yang dirinya disetiap
3. Berjalan menunduk berbicara dialami (mis. kejadian situasi
4. Postur tubuh menunduk meningkat spesifik yang 7. Untuk mengetahui
Gejala dan Tanda Minor 13. Perilaku asertif mengakibatkan masalah pikiran yang
Subjektif meningkat emosional dialami pasien
1. Sulit berkonsentrasi 14. Kemampuan 8. Monitor kemampuan yang berkaitan
Objektif membuat yang telah dilatih dengan emosional
1. Kontak mata kurang keputusan Terapeutik pasien
2. Lesu dan tidak bergairah meningkat 1. Ciptakan hubungan 8. Untuk mengetahui
3. Pasif 15. Perasaan malu terapeutik dan dan mengevaluasi
4. Tidak mampu membuat menurun kolaboratif (pasien- kemampuan yang
keputusan 16. Perasaan bersalah perawat) yang aktif sudah dilatih
Kondisi Klinis Terkait menurun 2. Analisis distorsi pikiran Terapeutik
1. Cedera traumatis 17. Perasaan tidak yang dialami (mis. 1. Agar hubungan
2. Pembedahan mampu melakukan labeling, pasien-perawat
3. Kehamilan apapun menurun overgeneralisasi, dapat terbangun
4. Kondisi baru terdiagnosis 18. Meremehkan personalisasi) dengan baik
(mis. diabetes melitus) kemampuan 3. Lakukan pengamatan 2. Agar mengetahui
5. Stroke mengatasi masalah pemantauan terhadap apa saja yang
6. Penyalahgunaan zat menurun pikiran dan perilaku menjadi
7. Demensia 19. Ketergantungan 4. Buatkan penugasan pengganggu

31
Pengalaman tidak menyenangkan pada penguatan aktivitas di rumah dalam pikiran pasien
secara berlebihan proses terapi 3. Agar pikiran dan
menurun 5. Arahkan pikiran keliru perilaku pasien
20. Pencarian menjadi sistematis dapat dipantau dan
penguatan secara 6. Buatkan rapot/catatan diketahui
berlebihan kegiatan harian dan 4. Agar pasien merasa
menurun sharing memiliki tanggung
7. Berikan reinforcement jawab ketika
positif atas kemampuan diberikan tugas di
yang dimiliki rumah sebagai
Edukasi metode terapi
1. Jelaskan masalah yang 5. Agar pikiran keliru
dialami (mis. pasien bisa lebih
kecemasan, trauma terarah
sindrom) 6. Agar hasil
2. Jelaskan strategi dan perkembangan
proses terapi pikiran pasien dapat
perilaku diketahui dan
3. Diskusikan pikiran dijadikan bahan
keliru yang dialami evaluasi
4. Diskusikan self- 7. Agar pasien merasa
monitoring dalam bangga atas

32
 memahami kondisi kemampuan yang
selama terapi dimiliki karena
5. Diskusikan rencana diberikan
aktivitas harian terkait penguatan oleh
terapi yang diberikan perawat
6. Latih Teknik relaksasi Edukasi
(mis. pernapasan, latihan 1. Agar pasien atau
otot progresif) keluarga dapat
7. Latih restrukturisasi mengetahui apa
pikiran dengan metode masalah yang
ABC (actual situation, sedang dialami
belief, consequence) 2. Agar pasien atau
dengan keluarga dapat
mengkounter/melawan mengetahui juga
pola pikir yang keliru soal strategi dan
8. Latih restukurisasi pola terapi
pikiran alternatif dengan 3. Agar pasien dapat
metode ABCDE meluruskan
(disputing, effects) kembali pikiran
9. Latih keterampilan yang masih keliru
koping individu 4. Agar pasien dapat
10. Latih menggunakan menerapkan sendiri

33
 prinsip FEAR (feeling self-monitoring dan
frightened, expecting dapat
bad things to happen, mengevaluasinya
attitude and action, sendiri
result and reward) pada 5. Agar pasien atau
usia anak-anak keluarga dapat
Kolaborasi mengetahui
Kolaborasi dalam pemberian aktivitas harian
terapi (mis. psikofarmaka, ECT)
mengenai terapi
6. Agar pasien atau
keluarga dapat
mengetahui terapi
ketika masalah
muncul yaitu
dengan teknik
relaksasi (mis.
pernapasan latihan
otot progresif)
7. Agar pasien terlatih
dengan melawan
pola piker yang
keliru

34
 8. Agar pasien
mengetahui soal
struktur pikiran
alternatif
9. Agar pasien
memahami dan
menerapkan
perubahan kognitif
dan perilakunya
dalam mengatur
kebutuhannya
10. Agar pasien terlatih
memecahkan
masalah dengan
prinsip FEAR sejak
usia anak-anak
Kolaborasi
1. Kolaborasi
penggunaan terapi
psikofarmaka agar
dapat membantu
kesembuhan

35
 pasien.

6. Gangguan Interaksi Sosial Interaksi Sosial Modifikasi Perilaku Modifikasi Perilaku

(D.0118) (L.13115) Keterampilan Sosial (I.13484) Keterampilan Sosial
Kategori : Relasional (I.13484)
Subkategori : Interaksi Sosial Setelah dilakukan Definisi :
intervensi selama 3x 24 Mengubah pengembangan atau Tindakan
Definisi : jam maka interaksi sosial peningkatan keterampilan sosial Observasi :
Kuantitas dan/atau kualitas meningkat dengan kriteria interpersonal. 1. Agar mengetahui
hubungan sosial yang kurang atau hasil : penyebab
lebih. 1. Perasaan nyaman Tindakan kurangnya
dengan situasi Observasi : keterampilan sosial
Penyebab : sosial meningkat 1. Identifikasi penyebab 2. Agar mengetahui
1. Defisiensi bicara 2. Perasaan mudah kurangnya keterampilan fokus pelatihan
2. Hambatan menerima atau sosial keterampilan sosial
perkembangan/maturasi mengkomunikasika 2. Identifikasi fokus Terapeutik :
3. Ketiadaan orang terdekat n perasaan pelatihan keterampilan 1. Agar memotivasi
4. Perubahan neurologis (mis. meningkat sosial untuk berlatih
Kelahiran prematur, distres 3. Responsif pada Terapeutik : keterampilan sosial
fetal, persalinan cepat atau orang lain 1. Motivasi untuk berlatih 2. Agar dapat
persalinan lama) meningkat keterampilan sosial memberi umpan
5. Disfungsi sistem keluarga 4. Perasaan tertarik 2. Beri umpan balik positif balik positif (mis.
6. Ketidakaturan atau pada orang lain (mis. Pujian atau Pujian atau

36
 kekacauan lingkungan meningkat penghargaan) terhadap penghargaan)
7. Penganiayaan atau 5. Minat melakukan kemampuan sosialisasi terhadap
pengabaian anak kontak emosi 3. Libatkan keluarga kemampuan
8. Hubungan orang tua-anak meningkat selama latuhan sosialisasi
tidak memuaskan 6. Minat melakukan keterampilan sosial, jika 3. Agar dapat
9. Model peran negatif kontak fisik perlu melibatkan
10. Impulsif meningkat Edukasi : keluarga selama
11. Perilaku menentang 7. Pengverbalisasi 1. Jelaskan tujuan melatih latuhan
12. Perilaku agresif kasih sayang keterampilan sosial keterampilan
13. Keengganan berpisah meningkat 2. Jelaskan respons dan sosial, jika perlu
dengan orang terdekat. 8. Kontak mata konsekuensi Edukasi :
meningkat keterampilan sosial 1. Agar dapat
Gejala dan Tanda Mayor 9. Ekspresi wajah 3. Anjurkan menjelaskan apa
Subjektif responsif mengungkapkan tujuan melatih
1. Merasa tidak nyaman meningkat perasaan akibat masalah keterampilan sosial
dengan situasi sosial 10. Kooperatif dalam yang di alami 2. Agar mengetahui
2. Merasa sulit menerima atau bermain dengan 4. Anjurkan mengevaluasi respons dan
mengkomunikasikan teman sebaya pencapaian setiap konsekuensi
perasaan meningkat interaksi keterampilan sosial
Objektif 11. Perilaku sesuai usia 5. Edukasi keluarga untuk 3. Agar mengetahui
1. Kurang responsif atau meningkat dukungan keterampilan ungkapan perasaan
tertarik pada orang lain 12. Gejala cemas sosial akibat masalah

37
 2. Tidak berminat melakukan menurun Latih keterampilan sosial secara yang di alami
bertahap
kontak emosi dan fisik 4. Agar mengetahui
pencapaian setiap
Gejala dan Tanda Minor interaksi
Subjektif 5. Agar mengetahui
1. Sulit mengungkapkan edukasi keluarga
kasih sayang untuk dukungan
Objektif keterampilan sosial
1. Gejala cemas berat Untuk melatih
keterampilan sosial secara
2. Kontak mata kurang
bertahap
3. Ekspresi wajah tidak
responsif
4. Tidak kooperatif dalam
bermain dan berteman
dengan sebaya
5. Perilaku tidak sesuai usia

Kondisi Klinis Terkait

1. Retardasi mental
2. Gangguan autistik
3. Attention
deficit/hiperactivity

38
 disorder (ADHD)
4. Gangguan perilaku
5. Oppositional Defiant
Disorder
6. Gangguan Tourette
7. Gangguan kecemasan
perpisahan
Sindrom Down
7. Ketidakmampuan Koping Status koping keluarga Dukungan Koping Keluarga Dukungan Koping
Keluarga (D.0093) (L.09088) (I.09260) Keluarga (I.09260)
Kategori : Psikologis
Subkategori : Integritas Ego Setelah dilakukan Definisi : Tindakan
intervensi selama 3x 24 Memfasilitasi peningkatan nilai- Observasi :
Definisi : jam maka status koping nilai, minat dan tujuan dalam 1. Agar mengetahui
Perilaku orang terdekat (anggota keluarga membaik dengan keluarga respons emosional
keluarga atau orang berarti) yang kriteria hasil : terhadap kondisi
membatasi kemampuan dirinya 1. Kepuasan terhadap Tindakan saat ini
dan klien untuk beradaptasi perilaku bantuan Observasi : 2. Agar mengetahui
dengan masalah yang dihadapi anggota keluarga 1. Identifikasi respons beban prognosis
klien, lain meningkat emosional terhadap secara psikologis
2. Perasaan diabaikan kondisi saat ini 3. Agar mengetahui
Penyebab : menurun 2. Identifikasi beban pemahaman
1. Hubungan keluarga 3. Perasan tertekan prognosis secara tentang keputusan

39
 ambivalen (depresi) menurun psikologis perawatan setela
2. Pola koping yang berbeda 4. Perilaku 3. Identifikasi pemahaman pulang
diantara klien dan orang menyerang (agresi) tentang keputusan 4. Agar mengetahui
terdekat menurun perawatan setela pulang kesesuaian antara
3. Resistensi keluarga 5. Perilaku menolak 4. Identifikasi kesesuaian harapan pasien,
terhadap perawatan antara harapan pasien, keluarga, dan
perawatan/pengobatan menurun keluarga, dan tenaga tenaga kesehatan
yang kompleks 6. Ketergantungan kesehatan Terapeutik :
4. Ketidakmampuan orang pada anggota Terapeutik : 5. Agar mengetahui
terdekat mengungkapkan keluarga lain 1. Dengarkan masalah, masalah, perasaan,
perasaan menurun perasaan, dan dan pertanyaan
7. Toleransi membaik pertanyaan keluarga keluarga
Gejala dan Tanda Mayor Perilaku sehat membaik 2. Terima nilai-nilai 6. Agar dapat
Subjektif : keluarga dengan cara menerima nilai-
1. Merasa diabaikan yang tidak menghakimi nilai keluarga
Objektif : 3. Diskusikan rencana dengan cara yang
1. Tidak memenuhi medis dan perawatan tidak menghakimi
kebutuhan anggota 4. Fasilitasi pengungkapan 7. Agar mengetahui
keluarga perasaan antara pasien rencana medis dan
2. Tidak toleran dan keluarga atau antar perawatan
3. Mengabaikan anggota anggota keluarga 8. Agar mengetahui
keluarga 5. Fasilitasi pengambilan ungkapan perasaan

40
Gejala dan Tanda Minor keputusan dalam antara pasien dan
Subjektif : merencanakan keluarga atau antar
1. Terlalu khawatir dengan perawatan jangka anggota keluarga
anggota keluarga panjang, jika perlu 9. Untuk dapat
2. Merasa tertekan (depresi) 6. Fasilitasi anggota mengambil
Objektif : keluarga dalam keputusan dalam
1. Perilaku menyerang mengidentifikasi dan merencanakan
(agresif) menyelesaikan konflik perawatan jangka
2. Perilaku menghasut nilai panjang, jika perlu
(agitasi) 7. Fasilitasi pemenuhan 10. Agar memfasilitasi
3. Tidak berkomitmen kebutuhan dasar anggota keluarga
4. Menunjukkan gejala keluarga (mis. Tempat dalam
psikosomatis tinggal, makanan, mengidentifikasi
5. Perilaku menolak pakaian) dan menyelesaikan
6. Perawatan yang 8. Fasilitasi anggota konflik nilai
mengabaikan kebutuhan keluarga melalui proses 11. Agar dapat
dasar klien kematian dan berduka, memenuhi
7. Mengabaikan jika perlu kebutuhan dasar
perawatan/pengobatan 9. Fasilitasi memperoleh keluarga (mis.
anggota keluarga pengetahuan, Tempat tinggal,
8. Perilaku bermusuhan keterampilan, dan makanan, pakaian)
9. Perilaku individualistik peralatan yang 12. Untuk

41
 10. Upaya membangun hidup diperlukan untuk memfasilitasi
bermakna terganggu mempertahankan anggota keluarga
11. Perilaku sehat terganggu keputusan perawatan melalui proses
12. Ketergantungan anggota pasien kematian dan
keluarga meningkat 10. Bersikap sebagai berduka, jika perlu
13. Realitas kesehatan anggota pengganti keluarga 13. Agar dapat
keluarga terganggu untuk menenangkan memperoleh
pasien dan/atau jika pengetahuan,
Kondisi Klinis Terkait keluarga tidak dapat keterampilan, dan
1. Penyakit Alzheimer memberikan perawatan peralatan yang
2. AIDS 11. Hargai dan dukung diperlukan untuk
3. Kelainan yang mekanisme koping mempertahankan
menyebabkan paralisis adaptif yang digunakan keputusan
permanen 12. Berikan kesempatan perawatan pasien
4. Kanker berkunjung bagi anggota 14. Agar dapat
5. Penyakit kronis (mis. keluarga bersikap sebagai
Kanker, arthritis Edukasi : pengganti keluarga
reumatoid) 1. Informasikan kemajuan untuk
6. Penyalahgunaan zat pasien secara berkala menenangkan
7. Krisis keluarga 2. Informasikan fasilitas pasien dan/atau
Konflik keluarga yang belum perawatan kesehatan jika keluarga tidak
terselesaikan,
yang tersedia dapat memberikan

42
 Kolaborasi : perawatan
Rujuk untuk terapi keluarga, 15. Untuk menghargai
jika perlu
dan mendukung
mekanisme koping
adaptif yang
digunakan
16. Untuk memberikan
kesempatan
berkunjung bagi
anggota keluarga
Edukasi :
17. Untuk mengetahui
Informasi
kemajuan pasien
secara berkala
18. Untuk mengetahui
Informasi fasilitas
perawatan
kesehatan yang
tersedia
Kolaborasi :
Sebagai Rujukan untuk
terapi keluarga, jika perlu

43
 3. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Gangguan Tumbuh kembang (D.0106) Perawatan Perkembangan (I.10339) S:
O:
Tindakan A:
Observasi : P:
1. Mengidentifikasi pencapaian tugas
perkembangan anak
2. Mengidentifikasi isyarat perilaku dan
fisiologis yang ditumjukan bayi (mis.
lapar, tidak nyaman)
Terapeutik :
3. Memiinimalkan nyeri
4. Meminimalkan lingkungan yang
mendukung perkembangan optimal.
5. Memotivasi anak agar berinteraksi
dengan anak lain
6. Menyediakan aktivitas yang
memotivasi anak berinteraksi dengan
anak lain.

44
 7. Mempertahankan kenyamanan anak
Edukasi :
8. Menjelaskan orang tua dan/atau
pengasuh tentang milestone
perkembangan anak dan perilaku
anak
9. Menganjurkan orang tua berinteraksi
dengan anaknya
Kolaborasi :
Merujuk untuk konseling, jika perlu
2 Perilaku Kekerasan (D.0132) Manajemen Perilaku (I.12463) S:
O:
Tindakan A:
Observasi : P:
1. Mengidentifikasi harapan untuk
mengendalikan perilaku
Terapeutik :
2. Mengdiskusikan tanggung jawab
terhadap perilaku
3. Menjadwalkan kegiatan terstruktur
4. Menciptakan dan pertahankan
lingkungan dan keiatan perawatan

45
 konsisten setiap dinas
5. Meningkatkan aktivitas fisik sesuai
kemampuan
6. Membatasi jumlah pengunjung
7. Membicarakan dengan nada rendah
dan tenang
8. Melakukan kegiatan pengalihan
terhadap sumber agitasi
9. Mencegah perilaku pasif dan agresif
10. Memberikan penguatan positif
terhadap keberhasilan
mengendalikan perilaku
11. Melakukan pengekangan fisik sesuai
indikasi
12. Menghindari bersikap menyudutkan
dan menghentikan pembicaraann
13. Menghindari sikap mengancam dan
berdebat
14. Menghindari berdebat atau menawar
batas perilaku yang telah ditetapakan
Edukasi :
1. Menginformasikan keluarga bahwa

46
 keluarga sebagai dassar
pembentukan kognitif
3 Ganggguan Komunikasi verbal (D.0119) Promosi Komunikasi: Defisit Bicara S :
(I.13429) O:
Tindakan A:
Observasi: P:
1. Memonitor kecepatan, tekanan,
kuantitas, volume, dan diksi bicara
2. Memonitor proses kognitif, anatomis
dan fisiologis yang berkaitan dengan
bicara (mis. memori, pendengaran,
dan bahasa)
3. Memonitor frustasi, marah, depresi,
atau hal lain yang mengganggu
bicara
4. Mengidentifikasi perilaku emosional
dan fisik sebagai bentuk komunikasi
Terapeutik:
5. Menggunakan metode komunikasi al
ternative (mis.menulis,mata berkedi
p,papan komunikasi dengan gambar
dan huruf,isyarat tangan,dan comput

47
 er)
6. Menyesuaikan gaya komunikasi den
gan kebutuhan(mis.berdiri didepan p
asien,dengarkan dengan seksama,tun
jukan satu gagasan atau pemikiran se
kaligus,bicaralah dengan perlahan sa
mbil menghindari teriakan,gunakan
komunikasi tertulis,atau minta bantu
an keluarga untuk memahami ucapan
pasien
7. Memodifikasi lingkungan untuk me
minimalkan bantuan
8. Mengulangi apa yang disampaikan p
asien
9. Memberikan dukungan psikologis
10. Menggunakan juru bicara, jika perlu
Edukasi:
11. Menganjurkan berbicara perlahan
12. Mengajarkan pasien dan keluarga pr
oses kognitif anatomis,dan fisiologis
yang berhubungan dengan kemampu
an berbicara

48
 Kolaborasi:
Merujukan ke ahli patologi bicara atau
terapis
4 Ansietas (D.0080) Konseling (I.10334) S:
O:
Tindakan : A:
Observasi P:
1. Mengidentifikasi kemampuan dan
beri penguatan
2. Mengidentifikasi perilaku keluarga
yang mempengaruhi pasien
Terapeutik
3. Membina hubungan terapeutik
berdasarkan rasa percaya dan
penghargaan
4. Memberikan empati, kehangatan,
dan kejujuran
5. Menetapkan tujuan dan lama
hubungan konseling
6. Memberikan privasi dan pertahankan
kerahasiaan
7. Memberikan penguatan terhadap
keterampilan baru

49
 8. Memfasilitasi untuk
mengidentifikasi masalah
Edukasi
9. Menganjurkan mengekspresikan
perasaan
10. Menganjurkan membuat daftar
alternatif penyelesaian masalah
11. Menganjurkan pengembangan
keterampilan baru, jika perlu
12. Menganjurkan mengganti kebiasaan
maladatif dengan adaptif
13. Menganjurkan untuk menunda
pengambilan keputusan saat stres
5 Harga Diri Rendah Situasional (D.0087) Terapi Kognitif Perilaku (I.09323) S:
O:
Tindakan : A:
Observasi P:
1. Mengidentifikasi riwayat diagnostic
menyeluruh
2. Mengidentifikasi gejala, faktor
lingkungan, budaya, biologis yang
mempengaruhi

50
 3. Mengidentifikasi masalah yang
menimbulkan distorsi pikiran dan
persepsi negative
4. Mengidentifikasi asumsi, keyakinan
mendasar atau skema dari pola pikir
dan distorsi pikiran
5. Mengidentifikasi metode alternatif
dalam menyelesaikan masalah (mis.
proses koreksi pikiran)
6. Mengidentifikasi distorsi pikiran dan
pola perilaku maladaptive spesifik
disetiap situasi
7. Memonitor pikiran yang dialami
(mis. kejadian spesifik yang
mengakibatkan masalah emosional
8. Memonitor kemampuan yang telah
dilatih
Terapeutik
9. Menciptakan hubungan terapeutik
dan kolaboratif (pasien-perawat)
yang aktif
10. Menganalisis distorsi pikiran yang

51
 dialami (mis. labeling,
overgeneralisasi, personalisasi)
11. Melakukan pengamatan pemantauan
terhadap pikiran dan perilaku
12. Membuatkan penugasan aktivitas di
rumah dalam proses terapi
13. Mengarahkan pikiran keliru menjadi
sistematis
14. Membuatkan rapot/catatan kegiatan
harian dan sharing
15. Memberikan reinforcement positif
atas kemampuan yang dimiliki
Edukasi
16. Menjelaskan masalah yang dialami
(mis. kecemasan, trauma sindrom)
17. Menjelaskan strategi dan proses
terapi pikiran perilaku
18. Mendiskusikan pikiran keliru yang
dialami
19. Mendiskusikan self-monitoring
dalam memahami kondisi selama
terapi

52
 20. Mendiskusikan rencana aktivitas
harian terkait terapi yang diberikan
21. Melatih Teknik relaksasi (mis.
pernapasan, latihan otot progresif)
22. Melatih restrukturisasi pikiran
dengan metode ABC (actual
situation, belief, consequence)
dengan mengkounter/melawan pola
pikir yang keliru
23. Melatih restukurisasi pikiran
alternatif dengan metode ABCDE
(disputing, effects)
24. Melatih keterampilan koping individu
25. Melatih menggunakan prinsip FEAR
(feeling frightened, expecting bad
things to happen, attitude and action,
result and reward) pada usia anak-
anak
Kolaborasi
26. Mengkolaborasi dalam pemberian
terapi (mis. psikofarmaka, ECT)
6 Gangguan Interaksi Sosial (D.0118) Modifikasi Perilaku Keterampilan Sosial S :

53
(I.13484) O:
. A:
Tindakan P:
Observasi :
1. Mengidentifikasi penyebab
kurangnya keterampilan sosial
2. Mengidentifikasi fokus pelatihan
keterampilan sosial
Terapeutik :
4. Memotivasi untuk berlatih
keterampilan sosial
5. Memberi umpan balik positif (mis.
Pujian atau penghargaan) terhadap
kemampuan sosialisasi
6. Melibatkan keluarga selama latuhan
keterampilan sosial, jika perlu
Edukasi :
7. Menjelaskan tujuan melatih
keterampilan sosial
8. Menjelaskan respons dan
konsekuensi keterampilan sosial
9. Menganjurkan mengungkapkan

54
 perasaan akibat masalah yang di
alami
10. Menganjurkan mengevaluasi
pencapaian setiap interaksi
11. Mengedukasi keluarga untuk
dukungan keterampilan sosial
12. Melatih keterampilan sosial secara
bertahap
7 Ketidakmampuan Koping Keluarga Dukungan Koping Keluarga (I.09260) S:
(D.0093) O:
Tindakan A:
Observasi : P:
1. Mengidentifikasi respons emosional
terhadap kondisi saat ini
2. Mengidentifikasi beban prognosis
secara psikologis
3. Mengidentifikasi pemahaman
tentang keputusan perawatan setela
pulang
4. Mengidentifikasi kesesuaian antara
harapan pasien, keluarga, dan tenaga
kesehatan

55
Terapeutik :
5. Mendengarkan masalah, perasaan,
dan pertanyaan keluarga
6. Menerima nilai-nilai keluarga
dengan cara yang tidak menghakimi
7. Mendiskusikan rencana medis dan
perawatan
8. Memfasilitasi pengungkapan
perasaan antara pasien dan keluarga
atau antar anggota keluarga
9. Memfasilitasi pengambilan
keputusan dalam merencanakan
perawatan jangka panjang, jika perlu
10. Memfasilitasi anggota keluarga
dalam mengidentifikasi dan
menyelesaikan konflik nilai
11. Menfasilitasi pemenuhan kebutuhan
dasar keluarga (mis. Tempat tinggal,
makanan, pakaian)
12. Memfasilitasi anggota keluarga
melalui proses kematian dan
berduka, jika perlu

56
 13. Memfasilitasi memperoleh
pengetahuan, keterampilan, dan
peralatan yang diperlukan untuk
mempertahankan keputusan
perawatan pasien
14. Bersikap sebagai pengganti keluarga
untuk menenangkan pasien dan/atau
jika keluarga tidak dapat
memberikan perawatan
15. Menghargai dan dukung mekanisme
koping adaptif yang digunakan
16. Memberikan kesempatan berkunjung
bagi anggota keluarga
Edukasi :
17. Menginformasikan kemajuan pasien
secara berkala
18. Menginformasikan fasilitas
perawatan kesehatan yang tersedia
Kolaborasi :
19. Merujuk untuk terapi keluarga, jika
perlu

57
58
 DAFTAR PUSTAKA

Amanullah, A. S. R. (2022). Mengenal Anak Berkebutuhan Khusus: Tuna Grahita, Down Syndrom Dan Autisme. ALMURTAJA:
Jurnal Pendidikan Islam Anak Usia Dini, 1(1), 1-13.

Handriana I., (2021), Keperawatan Anak, Jawa Barat: LovRinz Publishing.

Kim, S. K. (2015) Recent update of autism spectrum disorders. Korean Journal of Pediatrics. 58(1), 8-14, doi:10.3345/kjp 2015.58.1.8

Sauer AK, Stanton JE, Hans S, dkk. Gangguan Spektrum Autisme: Etiologi dan Patologi. Di dalam: Grabrucker AM, editor.
Gangguan Spektrum Autisme [Internet]. Brisbane (AU): Publikasi Exon; 2021 Agustus 20.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan indikator diagnositk. Jakarta Selatan:
Dewan pengurus pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan tindakan keperawatan. Jakarta Selatan:
Dewan pengurus pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta Selatan:
Dewan pengurus pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Wahyuningrum, A. D. (2017). Pengaruh Terapi Musik Mozart Terhadap Perubahan Kreativitas Pada Anak Autis Di Klinik Terapi
Wicara Fastabikul Khoirot Bedali Lawang. Journal of Nursing Science Update, 5(1), 1-5.

59