ISI SIDOKARS POKJA HPK

STANDAR ELEMEN KEBUTUHAN KETERANGAN

HPK 1 1 1. UMAN KEBIJAKAN HPK
2. ISI KEBIJAKAN HPK HALAMAN 1 DI KASIH KOTAK
WARNA MERAH SD HURUF D( MENDAPATKAN
PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)
1A 1. UMAN PANDUAN HPK
2. ISI PANDUAN DI BAB III POINT A DI BERI KOTAK
MERAH
3. UMAN SPO TENTANG SPO PEMBERIAN INFORMASI
HPK DAN SPO PEMBERIAN INFORMASI PELAYANAN
1B 1. ISI PANDUAN DI BAB III POINT B DI BERI KOTAK
MERAH
2. DOKUMENTASI BANNER, LEAFLET DAN PIGURA TTG
HAK, KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
1C 1. ISI PANDUAN HPK DI HAL 9 MAKSUD DAN TUJUAN
PADA PARAGRAF KETIGA DI BERI KOTAK MERAH
2. FORM GENERAL CONSENT YG KOSONG DAN ISI DI
KOTAK MERAH PADA TULISAN
PASIEN DAN/… SAMPAI DENGAN SELAKU PASIEN ATAU
WALI DIKOTAK MERAH ( UTK NAMA PASIEN STIKER
NYA DI BLUR)
3. PADA FORM ASSESMEN DAN EDUKASI
TERINTEGRASI YG KOSONG DAN ISI PADA BAGIAN
YANG MEDIS DAN KEPERAWATAN DI KOTAK MERAH
SAMPAI DENGAN TTD EDUKATOR.

1D 1. ISI PANDUAN HPK DI BAB III POINT C NO 2 SAMPAI

DENGAN POINT D DI BERI KOTAK MERAH
2. FORM INFORMED CONSENT YG KOSONG DAN TERISI
DI KOTAK MERAH PADA TTD KETIGANYA
HPK 1 2 1. FORM GENERAL CONSENT YANG KOSONG DAN
YANG TERISI PADA NO 3 AKSES INFORMASI
KESEHATAN SD SELESAI DI KOTAK MERAH
3 1. ISI PANDUAN HPK DI BAB III POINT D DI BERI KOTAK
MERAH
2. FORM GENERAL CONSENT YANG KOSONG DAN
YANG TERISI PADA NO 2 PERSETUJUAN PELAYANAN
KESEHATAN SD SELESAI DI KOTAK MERAH
3. FORM TERMINAL/KRITIS YANG KOSONG DAN TERISI
DI KOTAKIN PADA TTD KELUARGA
4. PADA FORM ASSESMEN DAN EDUKASI
TERINTEGRASI YG KOSONG DAN ISI PADA BAGIAN
YANG MEDIS DAN KEPERAWATAN DI KOTAK MERAH
SAMPAI DENGAN TTD EDUKATOR.
4 1. UMAN PERENCANAAN IHT
2. TOR IHT
3. MATERI IHT
4. UMAN IHT
5. DOKUMENTASI
6. SERTIFIKAT
STANDAR ELEMEN KEBUTUHAN KETERANGAN
HPK 1.1 1 1. UMAN EDUKASI TERINTEGRASI
2. FORM EDUKASI TERINTEGRASI YG KOSONG DAN
TERISI PADA TULISAN ASSESMEN KEMAMPUAN DAN
KEMAUAN BELAJAR SAMPAI HAMBATAN EDUKASI
DI KOTAK MERAH
3. ADA JALUR EVAKUASI
4. AKSES PASIEN DG HAMBATAN MOBILITAS FISIK/ KM
DG TULISAN DISABILITAS
5. SK PENERJEMAH / MOU PENERJEMAH
6. SK SLB/SLC
2 1. UMAN KOMUNIKASI EFEKTIF
2. UMAN EDUKASI TERINTEGRASI
3. PADA FORM ASSESMEN DAN EDUKASI
TERINTEGRASI YG KOSONG DAN ISI PADA BAGIAN
YANG MEDIS DAN KEPERAWATAN DI KOTAK MERAH
SAMPAI DENGAN TTD EDUKATOR
3 1. FORM HAK, KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB
PASIEN YG TERISI ATAU KOSONGAN
2. DOKUMENTASI BANNER, LEAFLET DAN PIGURA TTG
HAK, KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
HPK 1.2 1 1. GAMBAR2 PEMBERI PELAYANAN DENGAN SIMULASI ATAU
PASIENNYA BUAT VIDEO
2 1. UMAN IDENTIFIKASI NILAI-NILAI KEPERCAYAAN
2. FORM YG TERISI PADA GENERAL COSENT YG
TULISAN AGAMA DAN FORM EDUKASI
TERINTEGRASI (KEYAKINAN DAN NILAI ) SERTA
ASSESMEN PASIEN DI IGD / RJ AKAN POINT NILAI2
DI KOTAK MERAH.
3 1. UMAN BINROH
2. MOU DG FKUB
3. FORM BINROH KOSONG DAN ISI
4. FORM LAYANAN BINROH KOSOSNG DAN ISI
5. DOKUMENTASI PELAYANAN BINROH
HPK 1.3 1 1. UMAN PRIVASI
2. FORM GENERAL CONSENT YG KOSONG DAN TERISI
PADA POIT PRIVASI DI BERI KOTAK
3. DOKUMENTASI RUANGAN2 BERSEKAT/ DIBERI
GORDEN
2 1. UMAN KERAHASIAAN INFORMASI
2. FORM GENERAL CONSENT YG KOSONG DAN TERISI
PADA POINT RAHASIA MEDIS DI BERI KOTAK
3 1. FORM GENERAL CONSENT YG KOSONG DAN TERISI
PADA POINT AKSES INFORMASI (KALIMAT SAYA
MEMBERI WEWENANG ……DI BERI KOTAK MERAH
2. TULISAN DAN TTD PADA AKHIR GENERAL CONSENT
YG KOSONG MAUPUN YG ISI DI BLOK/DIKOTAKIN
MERAH
4 1. FORM GENERAL CONSENT YG KOSONG DAN TERISI
PADA POIT AKSES INFORMASI DI BERI KOTAK
2. FORM EDUKASI TERINTEGRASI YG KOSONG DAN ISI
DIBERI TANDA KOTAK PADA SETIAP PELAYANANNYA
HPK 1.4 1 1. KEBIJAKAN HPK PADA POIN H DI BLOK
STANDAR ELEMEN KEBUTUHAN KETERANGAN
2. UMAN PANDUAN PERLINDUNGAN HARTA BENDA
PASIEN
3. UMAN SPO2 PERLINDUNGN HARTA BENDA
2 1. FORM GENERAL CONSENT YG KOSONG DAN TERISI
PADA POINT BARANG PRIBADI DI BERI KOTAK
2. FORM TATA TERTIB RI DI KOTAK MERAH
3. FORM SERAH TERIMA BARANG ATAU PENITIPAN
BARANG(Kosong dan isi)
4. FOTO TEMPAT PENYIMPANAN BARANG2
Hpk 1.5 1 1. FOTO2 CCTV
2. DENAH CCTV
3. BUKU KELILING DAN PEMANTAUAN CCTV OLEH
SATPAM
2 1. UMAN PERLINDUNGAN DARI KEKERASAN FISIK DAN
VERBAL
2. UMAN KELOMPOK BERESIKO
3. KEBIJAKAN HPK POIN I DI BLOK MERAH
4. UMAN PANDUAN SATPAM
5. UMAN PENGGUNAAN CCTV
6. SPO2 PPENGGUNAAN CCTV, MENGATASI
HAMBATAN KOMUNIKASI
7. SPO PERLINDUNGAN PASIEN2 BERESIKO
MENDAPAT PENGANIAYAAN FISIK DAN
VERBAL
8. SPO PENANGANAN PASIEN TIDAK DIKENAL
9. SPO KELILING SATPAM
3 1. KEBIJAKAN HPK POIN J
2. BUKTI CCTV YANG ADEKUAT
3. BUKTI PENGAWASAN SECARA BERKALA (JADWAL
SECURITY)
4. BUKTI PERLINDUNGAN PASIEN DI DAERAH
TERPENCIL (LAPORAN KELILING SECURITY)
5. BUKTI PERLINDUNGAN TERHADAP BAYI DI RUANG
NEONATUS
6. GAMBAR LOKASI CCTV
HPK 2 1 1. INFORMED CONSENT YG KOSONG DAN YG TERISI,
TULISAN JUDUL FORM SAMPAI DENGAN PENERIMA
INFORMASI DI KOTAK MERAH SERTA KOLOM
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN SAMPAI
DGN TTD 3 ORG DI KOTAK MERAH
2 1. INFORMED CONSENT YG KOSONG DAN YG TERISI,
KOLOM TULISAN JENIS INFORMASI, INFORMASI
DAN TANDA (√) SAMPAI DENGAN KOLOM TULISAN
BILA PASIEN TIDAK KOMPETEN…DI KOTAK MERAH
2. FORM EDUKASI TERINTEGRASI KOSONG DAN
TERISI , KOLOM MEDIS POIN A – E DI KASIH KOTAK
MERAH
3 1. INFORMED CONSENT YG KOSONG DAN YG TERISI,
KOLOM JENIS INFORMASI, INFORMASI DAN TANDA
(√) NO 5-6 DI KOTAK MERAH
2. FORM EDUKASI TERINTEGRASI KOSONG DAN
TERISI , KOLOM MEDIS POIN E - H DI KASIH KOTAK
MERAH
STANDAR ELEMEN KEBUTUHAN KETERANGAN
4 1. INFORMED CONSENT YG KOSONG DAN YG TERISI,
KOLOM JENIS INFORMASI, INFORMASI DAN TANDA
(√) NO 7 – 11 DI KOTAK MERAH
2. FORM EDUKASI TERINTEGRASI KOSONG DAN
TERISI , KOLOM MEDIS POIN I DI KASIH KOTAK
MERAH
5 1. UMAN PANDUAN SECOND OPINION
2. FORM SECOND OPINION KOSONG DAN TERISI
HPK 2.1 1 1. UMAN PANDUAN DNR
2. FORM KOSONG DAN TERISI DNR
2 1. FORM INFORMED CONSENT PENOLAKAN TINDAKAN
YANG KOSONG DAN TERISI
2. FORM APS YG KOSOSNG DAN TIDAK TERISI
3. FORM PENOLAKAN PENGOBATAN
4. SPO PENOLAKAN TINDAKAN
HPK 2.2 1 1. UMAN MANAJEMEN NYERI
2. IHT NYERI
3. FORM ASSESMEN NYERI MULAI DARI SCREENING
SAMPAI DENGAN MONITORING NYERI
2 1. UMAN PANDUAN TERMINAL
2. FORM ASSESMEN KRITIS – TERMINAL KOSOSNG
DAN TERISI
3. FORM LEMBAR OBSERVASI DI ICU KOSOSNG DAN
TERISI
HPK 3 1 1. UMAN PANDUAN PENGELOLAAN KELUHAN
2. UMAN SPO PENGELOLAAN KELUHAN
3. FORM GENERAL CONSENT KOSONG DAN TERISI NO
7 PENGAJUAN KELUHAN DI KOTAK MERAH
4. GAMBAR KOTAK SARAN
5. PIGURA CASE MANAJER
1. BANNER ALUR KELUHAN
2 1. FORM KOSONGAN DAN TERISI PENANGANAN
KELUHAN
2. PENANGANAN CASE MANAJER
3. BUKU CASE MANAJER
3 1. FORM PENANGANAN KELUHAN KOSONGAN DAN
TERISI PADA KOLOM TTD DIKOTAK MERAH
2. DOKUMENTASI SAAT PENANGANAN
HPK 4 1 1. UMAN PANDUAN GENERAL CONSENT DIKOTAK
MERAH PADA TULISAN PERSETUJUAN UMUM
DIDOKUMENTASIKAN DALAM REKAM MEDIS
2. FORM GENERAL CONSENT KOSONG DAN TERISI
2 1. SEMUA FORM INFORMED CONSENT KOSONG DAN
TERISI TENTANG ANASTESI, OPERASI, TRANFUSI
DAN RESIKO TINGGI
3 1. FORM GENERAL CONSENT KOSONG DAN TERISI NO
9 PENGAJUAN KELUHAN DI KOTAK MERAH
HPK 4.1 1 1. UMAN PANDUAN INFORMED CONSENT, KALIMAT
RS MENERAPKAN PROSES BAGI PASIEN UNTUK
MENDAPATKAN INFORMED CONSENT DI KOTAK
MERAH
2. FORM INFORMED CONSENT KOSONG DAN TERISI
STANDAR ELEMEN KEBUTUHAN KETERANGAN
2 1. FORM INFORMED CONSENT YG TERISI DAN POIN
KOLOM PEMBERI INFORMASI DI KOTAK MERAH
3 1. UMAN DAFTAR TINDAKAN YANG MEMERLUKAN
INFORMED CONSENT
HPK 4.2 1 1. UMAN PANDUAN INFORMED CONSENT, KALIMAT
RS MENERAPKAN PROSES PEMBERIAN INFORMED
CONSENT OLEH ORANG LAIN SELAIN PASIEN SESUAI
PERATURAN YANG BERLAKU DI KOTAK MERAH
2. FORM INFORMED CONSENT YANG TERISI PADA
KOLOM PERSETUJUAN TINDAKAN DI KOTAK MERAH
2 1. FORM GENERAL CONSENT DAN INFORMED
CONSENT YANG KOSONG DAN TERISI PADA KOLOM
TTD DI KOTAK MERAH SEMUA