SURAT IZIN ORANG TUA MAHASISWA

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM KAMPUS MENGAJAR

ANGKATAN 5 TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Suyati
Alamat : Jl. Pinang Rt. 04 Rw.14 Kel. Sukorejo Kec. Sukorejo, Kota Blitar,
66121
No. HP/Whatsapp : 0857 3657 1805
Pekerjaan : Guru Honorer

Selaku orang tua dari:

Nama Mahasiswa : Jamilatul Khasanah
Perguruan Tinggi : Universitas Islam Balitar
Program Studi : Teknik Sipil
NIM/NISN : 19101120021/9995445689
No. HP/Whatsapp : 0858 5238 2687
Email : jamilatulkhasanah3@gmail.com
dengan ini mengetahui, menyetujui, dan memberi izin kepada anak kami tersebut di atas
untuk:
1. Mengikuti program Kampus Mengajar angkatan 5 tahun 2022 dan memberikan
dukungan sepenuhnya untuk mengikuti program sejak awal hingga akhir selama 1
(satu) semester;
2. Bertugas di SD atau SMP di daerah seluruh Indonesia yang ditetapkan oleh tim
Program;
3. Melakukan perjalanan lintas kabupaten/kota jika diperlukan.

Demikian surat izin saya buat secara sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blitar, 25 November 2022

(materai asli 10.000)

TTD

(Suyati)