Nama Siswa :
NIS :
Tempat PKL (Du/Di) :
Alamat :
Peroide PKL : s.d.
Grade Nilai :
1. Nilai 90 – 100 = Sangat Baik
2. Nilai 80 – 89 = Baik
3. Nilai 75 – 79 = Cukup
4. Nilai 0 – 74 = Kurang
Pimpinan/Pembimbing DU/DI
…………………………………