Anda di halaman 1dari 2

DINAS KEHEHATAN KABUPATEN NGANJUK

PUSKESMAS NGLUYU
Jln. Mayjend Sungkono No. 27 Ngluyu Kode Pos 64452
TANDA TANGAN MAKAN MINUM
PASIEN RAWAT INAP

1 Nama Pasien : 4 No. Rekam Medik :


2 Umur : 5 Status Pasien : UMUM / BPJS
3 Alamat : 6 Perawatan Tanggal :

Tanggal
WAKTU

Pagi

Siang

Malam

Nama Pasien/ Keluarga Petugas

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai