7

PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
INDIKATOR MUTU PRIORITAS
TAHUN 2022

I;F!'F
I

-
--

--
I
-
-

MEDICAL CE

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER

JL.IR H. JUANDA NO.03TELP: (0321) 877945

JOMBANG

7
@ BUilArl SAIOT
PE1EIIGf,AP TEIIIGA1
- J.w. limu'
Jda ,u.dd. ilo- 3, J.ht.n9
r.lp. (o32r).74s lr.r. {
Gf XTEN $.s

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta hidayah-Nya
sehingga Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien @MKP) Indikator Mutu
Prioritas di Rumah Sakit Pelengkap Medical Center Jombang ini dapat diselesaikan.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Indikator Mutu Prioritas
ini diharapkan dapat menjadi pegangan bagi Rumah Sakit guna mendukung tercapainya
pelayanan yang profesional terhadap peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di

Rumah Sakit Pelengkap Medical Center Jombang.

Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu

tersusunnya Program Kerja ini. Kritik dan saran yang membangun serta bermanfaat selalu kita

terima guna tercapai perbaikan dimasa yang akan datang.

Penyusun,
Jombang, 08 Janani2022

KetuaKMKP Seketaris KMKP

Rumah Sakit Pelengkap Medical Center Rumah Sakit Pelengkap Medical Center
J
SELA$A
J
.\\11 u,,
s' t
* L
€o
dr. Nur N Ns
NIK 91 2 NIK 92.160523.259

+
we serve with heort.-* e-mail : 15pmcjombang@ymall.com
wwwrspmcjombang,com ffi
 RUtAlt slrur
PE1ETGf,AP
aelp- <oa21,
TEIIIGA1 GETTER
Jalan Juanda No. 3.,r<nbang - Jawa Timur
aTMs I Far- (0321) s9a26
G
TfMKREOI'I-
gRs
SI MADYA

DAFTAR ISI

COVER
KATA PENGANTAR I

DAFTAR ISI ... il

SK DIREKTUR
LEMBAR PENGESAHAN ... .. lll
BAB I PENDAHULUAN 1

BAB II LATAR BELAKANG ...... 2

BAB III TUruAN UMUMDAN TUruAN KHUSUS....... J

BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN .. 4

BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN ... . 8

BAB VI SASARAN t2
BAB VII JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN ... t3
BAB VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN t4
BAB TX PENCATATAN DAN PELAPORAN 15

BAB X PENUTUP l6
DOKUMEN PROSES

+
we serye with hecrrt.** e.mail : rspmcjombangerymail.com E[ifrH!
www.rspmcJombangrom ffiff
 *
s RUUAH SAKIT

Q
W PELENGKAP MEDICAT CEilTER
Jalan Ir. H.Iuanda tIo.3, Jombang .Telp. (0321) 871945 / Far. (0321) 869826
'OMBAT{G
e-mail : rspmcjombang@ymail.com

KEPUTUSAN
DIRDKTUR RUMAIT SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER JOMBANG
NOMOR: 1 09C/SK/DILYMC ttl 2022

TENTANG

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAIT PASMN GMKP)

INDIKATOR MTITU PRIORITAS

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM
DIREKTUR RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER JOMBANG

Menimbang a. bahwa untuk mendukung keberhasilan pelaksanaan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan Rumah
Sakit Pelengkap Medical Center Jombang perlu upaya dan partisipasi
yang digerakan oleh pemilik dan pengelola rumah sakit secara

berkesinambungan;
b. bahwa unit Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif
(PONEK) merupakan salah satu pelayanan unggulan di Rumah Sakit
Pelengkap Medical Center Jombang;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan di atas, perlu ditetapkan Keputusan

Direktur Rumah sakit tentang Prorgam Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) Indikator Mutu Prioritas yang
mendukung pelayanan PONEK.

Mengingat 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 Tahun
2020 tentartg Komite Mutu Rumah Sakit;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor I29A4ENKES/SK/IV2O08
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1051 Tahun 2008 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi
Komprehensif (PONEK)24 Jam di Rumah Sakit.
8. Keputusan PT. Pelengkap Medika Sejahtera Nomor
051/DIR.PMSA/III/2021 tentang Penunjukkan dan Pengangkatan
Direktur RS Pelengkap Medical Center Jombang.

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTTJR RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL

CENTER JOMBANG TENTANG PROGRAM PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) INDIKATOR MUTU
PRIORITAS;
Kesatu Program PMKP Indikator Mutu Prioritas sebagaimana dimaksud,
dipergunakan agar memahami dan bertanggung jawab atas pelaksanaa;n
hasilnya;

Kedua Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan akan dilakgkan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Jombang
Pada tanggal ll Jaruni2022

Rumah Sakit
-t
A

t0321) E7i

M.Kes
NIK: 72.211001.619
 RUTATI SAf,IT
PElEl'Gf,AP TEIIIGA1 GElITEB
3, Jmt .hg - J.wa Tihur
a.lp. <O321, ATNs lF.E (0321) &9426 .,_^.g*,^,,"^

LEMBAR PENGESAHAN

Jombang, l0Iantan2022

Ketua KMKP Seloetaris KMKP

Rumah Sakit Pelengkap Medical Center Rumah Sakit Pelengkap Medical Center
Jombang Jombang
IIAN I(ES

\Y.ry
Nur Nafidah. S.Kep.Ns.
NIK 91.190928.527 }\IIK 92.160523.259

Mengetahui,
Direktur
Rumah Sakit Center
J

HIT -
iUAhr)A ilc.03,
rJ 87i915. FAX.

NIK 72.211001.619

+
we serve with he<rrt]* e-mail : rspmcjombang@ymail.com EIJifrE
ffi
www.rspmcjombang.com EHI'
 I
t

c= =

Jalan Juanda No. 3, Jolt$ang - Jawa Timur

GTilIIN
G
Telp. (0321) 877945 | Fax. (O32t) 869826 I'ERAKRTDITASI MADYA
KARS

Lampiran I
Keputusan Direktur Rumah Sakit Pelengkap Medical
Center Jombang
Nomor : I09C/SK/DIR.PMCN2O22
Tantang : Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PltfiG)
Indikator Mutu Prioritas Tahun
2022
Tanggal : lllaruan 2022

BAB I
PENDAHULUAN

Penyelenggaran pelayanan kesehatan di rumah sakit mempunyai karakteristik dan

organisasi yang sangat kompleks. Berbagai jenis tenaga kesehatan dengan perangkat keilmuan
yang beragam, berinteraksi satu sama lain. Ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran yang

berkembang sangat pesat yang perlu diikuti oleh tenaga kesehatan dalam rangka pemberian
pelayanan yang bermutu standar, membuat semakin kompleksnya permasalahan di rumah

sakit.

Ditinjau dari aspek praklis, pelayanan bermutu memiliki beberapa kriteria.Yang

pertama adalah masalah kesederhanaan pelayanan yang sesegera mungkin pasien mendapat
pelayanan.Kriteria kedua adalah kejelasan dan kepastian pelayanan yang sesuai dengan
informasi dari rumah sakit mengenai pelayanan rumah sakit. Yang ketiga adalah bagaimana
keamanan dan kenyamanan pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit.

Keamanan dan kenyamanan ini terkait dengan bagaimana fasilitas yang terdapat di
rumah sakit yang menjamin keselamakn pasien, termasuk peralatan yang ada harus

memenuhi standar, nxmg tunggu yang nyaman, pelayanan yang seswli dengan standar.
Kriteria keempat adalah bagaimana rumah sakit itu memberikan keterbukaan informasi
kepada pasien.Baik informasi mengenai instrumen pelayanan yarrg ada di rumah sakit
tersebut, maupun mengenai hal-hal yang terkait dengan pelayanan per individual.

+ t
we serye with hecrt."* e-mall : rspmcJombang@ymall.com
www.rspmcJombang.com '#
 \
c+
RUIIIAII SIIOI
PEIIilGITAP IITOIGAI GTIITEI
Jalan Juanda tlo. 3, Jorrrbang - Jawa Timur
Telp. (o32r ) a2945
| F.r- (0321 ) 869E26
a
TTTA(f,EDITSI M^OY^

BAB tr
LATARBELAKANG

Mutu dan keselamatan pasien sebenamya sudah tertanam dalam kegiatan pekerjaan
sehari-hari dari tenaga kesehatan profesional dan staf lairmya. Pada waktu dokter dan perawat
menilai kebutuhan pasien dan memberikan asuhan, bab ini dapat membantu mereka
memahami bagaimana perbaikan dapat benar-benar membantu pasien dan mengurangi risiko.
Demikian juga para kepala bidang / kabi4 staf pendukung dan lainnya, mereka dapat
menerapkan standar pada peke{aan sehari-hari untuk memahami bagaimana proses bisa lebih

efisien, penggunaan sumber daya lebih arif dan risiko fisik dikurangi.
Perencanaan, p€rancangarL pengukuran, analisis dan perbaikan proses klinis serta

proses manajerial harus secara terus menerus di kelola dengan baik dengan kepemimpinan
jelas agar tercapai hasil maksimal. Pendekatan ini memberi arti bahwa sebagian besar proses
pelayanan klinis terkait dengan satu atau lebih unit pelayanan lainnya dan melibatkan banyak

kegiatan-kegiatan i ndividual.
Pendekatan ini juga memperhitungkan keterkaitan antara mutu klinis dan manajemen.

Jadi, upaya untuk memperbaiki proses harus merujuk pada pengelolaan keseluruhan
manajemen mutu rumah sakit dengan pengawasan dari Komite Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien.
Layanan Prioritas di Rumah sakit Pelengkap Medical center Jombang adalah
Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK), Rumah Sakit memilih
layanan PONEK sebagai layanan Prioritas karena Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan

Rumah sakit Pelengkap Medical center Jombang adalah keseluruhan upaya dan kegiatan
yang komprehensif dan integratif yang menyangkut input, proses dan output secara objektif,

sistematik dan berlanjut memantau dan menitai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap
pasien dan memecahkan masalah yang ditemukan sehingga pelayanan yang diberikan di
Rumah Sakit Rumah Sakit Pelengkap Medical Center Jombang berdaya guna dan berhasil
guna.

+ 2
we sen/e with hecrrt.** e-mail : rspmqombang@ymail-com
www'rspmqlombang.aom ffi
 \
s[l0r
a
,l

TTOIGA] GT]IITR
Jalan Juanda No- 3. Jombang - Jawa Timur
Telp. (0321) 47794s I FaL (0321) 869826 TIMKREDITASI MADYA
KARS

BAB Itr
TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

3.1 Tujuan Umum

Mendorong pelaksanaan pelayanan PONEK yang aman dan bermutu dan difokuskan
pada koordinasi dan kesinambungan sistem secara menyeluruh sehingga dapat mendorong

perbaikan dalam pelayanan kepada pasien dan memuaskan pelanggan.

3.2 Tujuan Khusus

Tercapainya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Pelengkap Medical Center
Jombang di antaranya:

a. Proses asuhan klinik yang aman dan bermutu yang mengikuti perkembangan ilmu

untuk mengurangi kesalahan di semua aspek dan tahapan pelayanan PONEK.

b. Proses manajemen yang baik sehingga mengurangi risiko kesalahan dalam pelayanan

PONEK di Rumah Sakit.

c. Terlaksananya perbaikan pelayanan PONEK di rumah sakit secara berkelanjutan

terutama bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan yang

berdasarkan data dan bukti yang ada.

d. Meningkatkan kepuasan dan harapan pelanggan terhadap pelayanan PONEK di

Rumah Sakit.

e. Monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan PONEK melalui penggunaan indikator

prioritas di Rumah Sakit.

+ 3
we serye with heqrtl* e-mail : rcpmcjombang@Ymail.com
www.rspmcjombang.com ffi
 \
RUIttAll Slf,lr
PTITIIGI(IP iIEBI G[I. GTTTER
Jalan Juanda No.3, Jombang - Jawa Timur
Telp. {o32t) 877945 | Fax. (O321) 869826
a
TTUKREDITASI MADYA
KALS

BAB TV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

4.1 Kegiatan Pokok

a. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan POI\IEK
1. Melakukan standarisasi proses asuhan klinis.
2. Melakukan pengukuran mutu melalui pemilihan, penetaparL pengumpulan data
dan analisa untuk:

a) Indikator Mutu Prioritas.

b) Indikator Area Klinis dan Area Manajemen.
c) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien.
3. Melakukan pengukuran Mutu Prioritas di unit kerja.
4. Melakgkan koordinasi semur komponen dari kegiatan pengukuran Mutu Prioritas.
5. Melaporkan dan analisa data Insiden Keselamatan Pasien
6. Koordinasi kegiatan untuk peningkatan Mutu Prioritas.
b. Kegiatan Pokok
1. Manajemen Data Mutu Prioritas dan Keselamatan Pasien.

2. Monitoring lndikator Mutu (Indikator Mutu Prioritas, Indikator Area Klinis, Area
Manajerial, Sasaran Keselamatan Pasien).
3. Monitoring Pelalsanaan Program Keselamatan Pasien (Sentinel, KTD, KNC,
Krc).
4. Program Manajemen Risiko Terintegrasi.
5. Monitoring Pemantauan Pencegahan danPengendalian Infeksi.

4.2 Rincian Kegiatan

1. Manajemen Data Mutu Prioritas dan Keselamatan Pasien:

a. Menyusun kebijakan mutu dan keselamatan pasien

b. Menyusun panduan/pedoman PMKP
c. Menyusun SPO PMKP
d. Sosialisasi
e. lmplementasi
f. Monitoring dan evaluasi
2. Monitoring Indikator Mutu (Indikator Mutu Prioritas, Indikator Area Klinis, Area
Manajerial, Sasaran Keselamatan Pasien):

4
ve serve with hecr*i e-mail : rspmdombang@Ymail.com
www.rspmcJombang.com ffi
 \
NUilIII
a
*-
SAITIT
PTltilG[AP TTOIGA1 GTffiH
Jalan Juanda No.3,-lonbang -Jawa Timur
Telp. (o321) 877945 | Fax. (0321) 869826 TTRAKREDITASI MADYA
tqRs

a. Identifikasi indikator yang sudah dimonitor Rumah Sakit.

b. Pemilihan indikator Area Klinis, Area Manajerial, dan Sasaran Keselamatan
Pasien melalui rapat antara Direktur Rumah Sakit dengan Komite Mutu serta
seluruh Kepala Unit.
c. Penetapan indikator Area Klinis, Area Manajerial, dan Sasaran Keselamatan
Pasien oleh Direktur.

d. Penetapan 1 I Indikator Mutu Prioritas oleh Direktur Rumah Sakit.

e. Penyusunan Profil Indikator Mutu Prioritas.
f. Penyusunan Standar Prosedur Operasional (SPO) pencatatan, pengumpulan,
analisa, validasi, laporan ke Direktur,feed back ke unit kerja.

g. Edukasi staf PIC data.

h. Pelaksanaan pengumpulan data.
i. Validasi data indikator mutu area klinis.
j. Analisa data indikator.
k. Penyusunan laporan mutu ke Direktur.
l. Feed backtwsll mutu ke unit kerja.

3 Monitoring pelaksanaan Program Keselamatan Pasien yang dilaksanakan oleh

Keselamatan Pasien RS:
a. Pelatihan Eksternal tentang Keselamatan Pasien'
b. Pelatihan Internal Rumah Sakit tentang Keselamatan Pasien.
c. Membuat rincian indikator dari 6 SKP :

l) Identifikasi Pasien Rumah Sakit memalui sosialisasi identifikasi pasien dan

monitoring pemakaian gelang identifikasi pasien.
2) Komunikasi Efektif melalui sosialisasi tentang komunikasi efektif dan
monitoring kepatuhan tenaga medis dalam menggunakan tehnik komunikasi
efektif (Read Back).
3) Obat - obatan dengan pengaw{Nan tinggi melalui sosialisasi obat-obat dengan
pengawasan tinggr, monitoring pelabelan obat-obat Higt Alert, pelaporan
insiden/kejadian obat-obat Higt Alert yang tidak berlabel.
4) Kepatuhan pelaksanaan Surgical Sofety Check List pada pasien operasi.
5) Kegiatan Hand Hygiene:
a) Pelatihan Hand Hygiene secara terus menerus pada petugas Rumah Sakit
setiap 6 bulan sekali.

+
we serve with heclrt.** 5
e-mail : rspmcjombanggYmail.com
www.6Pmcjombang.com "#
 c=
NUililI SAIIT
PEIITGIMP ilIIIGAI GTTTTB
Jory6ang Jaw. Timur
Jalan Joanda No. 3, -
Telp. (0321)a77945 I Fat (o32!)a69a26
a
_rrR^(RrDIr^s,
M^DY

b) Memantau kelengkapan sarana dan pmsarana kebersihan tangan

(melah*an audit fasilitas kebersihan tangan).
c) Sosialisasi liazd Hygiene kepada pasien dan pengunjung secara berkala.
d) Audit kepatuhan Hand Hygiene kepada petugas yang memberikan
pelayanan langsung kepada pasien.

6) Risiko Jatuh :

a) Sosialisasi Risiko Jatuh.

b) Monitoring pengisian Asesmen fusiko Jatuh.
c) Monitoring pemasangan gelang Risiko Jatuh pada pasien berisiko jatuh
dari UGD.
d) Monitoring insiden pasien jatuh pada dewasa, anak - anak dan lansia.

d. Rapat rutin Sub Komite Keselamatan Pasien untuk melakukan analisa masalah
(Kejadian/Insiden) dan melakukan perencanaan FMEA
e. Rapat koordinasi dengan Komite Peningkatan Mutu Rumah Sakit.
f. Melakukan monitoring ketepatan wakfir pe laporan Insiden Kejadian Nyaris
Cedera (I(NC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Sentinel.

g. Monitoring lndikator Insiden / Kejadian tidak Diharapkan.

h. Melahrkan pencatatan, pelaporan, evaluasi, analisis dan tindak lanjut dari Km,
KNC, Kejadian Potensial Cedera (KPC), Kejadian tidak Cedera (KTC) serta

Kejadian Sentinel.
4. Monitoring terhadap pelaksanaan pemantauan, pencegahan dan pengendalian infeksi
yang dilaksanakan oleh Komite PPI:

a. Surveilans lnfeksi:
l) Melakukan surveilans angka kejadian infeksi terkait Phlebitis, ISK,VAP,
Plebitis, IDO dan Dekubitus.
b. Melaksanakan langkah - langkah pencegahan infeksi :

1) Melakukan monitoring pencegahan HAP pada pasien tirah baring lama.

2) Sosialisasi tentang penerapan Bundles Hais kepada unit terkait.

3) Penerapan Eundles Hais kepda unit terkait.

+
we serye with hecrrt.** 6 e-mall :.spmclombang€tymall.com
www.rspmc.iombang..o-
gi*g!
Effi
 \

a
*
NUilAH SN[]I
@a ff0rGAlGrilTm
PtltilGX[PJon&ang Timur
Jalan Juanda No. 3, - Jawa
Telp. (0321 ) E7794s I FaL (O32I) 869826 TTRAKREDITASI MADYA
t(ARS

Tabel Indikator Mutu Prioritas yang ditetapkan di unit kerja rumah sakit seperti tertera pada tabel

berikut:
No Indikator Judul Indikator Kategori Indikator
1 Patient Sof"ty Kepatuhan Identi fikasi Pasien ISKP (

2 Patient Safety Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko ISKP

Pasien Jatuh

J Kepatuhan terhadap Kematian ibu bersalin: I.M. Prioritas

Standart a. Kejadian kematian ibu karena IAK
perdarahan dalam persalinan

b. Kejadian kematian ibu karena pre

eklamsi-eklamsi dalam persalinan
c. Kejadian kematian ibu karena
sepsis dalam persalinan

4 Kepatuhan terhadap Kematian bayi baru lahir I.M.Prioritas

Standart
IAK
5 Kepatuhan terhadap Kejadian persalinan lama LM.Prioritas
Standart
IAK
6 Kepatuhan terhadap Kemampuan menangani Bayi Berat I.M.Prioritas
Standart Lahir Rendah (BBLR) 1500 gr - 2.500 IAK
gr

7 Ketepatan Waktu Respon time SC emergency < 30 menit I.M.Prioritas

Pelayanan IAK
8 Ketepatan Waktu Respon time penyediaan darah < 60 I.M.Prioritas

Pelayanan Menit IAM

9 Kepatuhan terhadap Pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini I.M.Prioritas

Standart (rMD) IAK

10 Kepatuhan Terhadap Kepatuhan pemberian ASI Eksklusif I.M.Prioritas

Standart bayi baru lahir IAK

1l Kepuasan Pelanggan Kepuasan pelanggan pelayanan I.M.Prioritas
kebidanan IAM

+
we serve with hecrrt.** 7
e.mail : rspmcjombang@ymail.com
www.rspmcjombang.com ffi
 c+
NUilAII SAIII
PTI.TTGIAP ]TTIIIGAl
Jalan Jttanda t{o. 3. JorrSang
Telp. (o32 r ) a77945 I Fa). (0321 )
- lawa fimur
a6D826
GIIIH rj
.TTR^(RTDIT^\I
M^DY^

BABV
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN I

(
5.1 Cara Melaksanakan Kegiatan:
1. Melalui mekanisme rapat pimpinan.

2. Melalui mekanisme rapat koordinasi antar komite.

3. Melahrkan audit ke unit-unit pelayanan
4. Melakukan pencatatan dan pelaporan.
5.2 Langkah-langkah yang dilakukan di unit Rumah Sakit adalah:
1. Pengumpulan dan Pengolahan Data Indikator Mutu Prioritas

Pelaksanaan pengumpulan data setiap Indikator Mutu Prioritas di seluruh Unit

dilakukan dengan pencatatan melalui format sensus harian dan menggunakan sistem
informasi komPuter.
a. Pencatatan melalui format sensus harian dilatcukan oleh semua petugas PIC di Unit
menggunakan formulir sesuai dengan indikator mutu masing-masing Data harian
akan dikumpulkan oleh PIC Mutu Unit direkap dan diolah menjadi bentuk laporan

b. Untuk Indikator Mutu Kepuasan Pasien, Format yang digunakan adalah format

kuesioner yang dilakukan:

1) Kepuasan Pasien Rawat jalan, dilakukan oleh Petugas di unit Pelayanan Rawat

Jalan yang akan menyebarkan kuesioner kepada pasien kemudian dikumpulkan

dan direkap oleh Humas dan Pemasaran dalam bentuk laporan'

2) Kepuasan Pasien Rawat Inap, dilakukan oleh Petugas di unit Pelayanan Pasien
Rawat Inap yang akan menyebarkan kuesioner kepada pasien/ keluarga kemudian

dikumpulkandandirekapolehHumasdanPemasarandalambentuklaporan.
2. Site Visite (Supervisi) ke unit kerja untuk melakukan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan program. Peningkatan Mutu.

3. Edukasi dan pelatihan * pelatihan yang diadakan di dalam Rumah Sakit maupun di luar

Rumah Sakit.
4. Audit Medis dan Audit Klinis.
5. LangkahJangkah menuju keselamatan pasien:
LangkahJangkah keselamataa pasien harus dilaksanakan secara komprehensif dan
menyeluruh di semua bagian di rumah sakit:
a. KMKP Rumah Sakit membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan
memberi pengetahuan tentang keselirmatan pasien:
+
we serye with heclrt.** 8
e-rEll : rspmgombansGymail.com
www.rtPmcJomb.ng'com
E#l
iilm
 \
c+ [u]ttAlt sAt]r
PTI.ETGIAP ]TIIIIGA] GEilTTN
J.lan Ju.nd. No. 3, Jon$ang - Jawa
T€lp- {O!21 ) 677945 I Fax. {o321 ) 869426
limur rj
Iri^KRrDrr^sl M^DYA

l) Sosialisasi mengenai keselamatan pasien.

2) Pelaporan insiden keselamatan pasien rumah sakit.

3) Saling berdiskusi tentang keselamatan pasien di antara rekan seke{a.

b. Komitrnen untuk menjalankan keselamatan pasien di rumah sakit:
l) Personil penggerak keselamatan pasien berperan dalam gerakan keselamatan
pasien.

2) Isu keselamatan pasien termasuk dalam agenda rapat-rapat manajemen rumah

sakit.
c. Sistem dan proses pengelolaan risiko dijalankan untuk hal-hal yang potensial
bermasalah:

l) Penelaahan struktur dan proses dalam manajemen risiko klinis dan non klinis

terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf

2) Monitoring indikator-indikator bagi sistern pengelolaan risiko disampaikan
kepada pimpinan rumah sakit.

3) Risiko keselamatan pasien secara teratur masuk dalam proses asesmen risiko
rumah sakit.
d. Pelaporan insiden keselamatan pasien berjalan terus menerus: Sosialisasi form
laporan keselamatan pasien.

e. Menghargai petugas yang melaporkan insiden keselamatan pasien sebagai bahan

pelajaran yang penting dengan menghindari hukuman (blaming).

f. Kepala Unit ditentukan sebagai penggerak keselamatan pasien.

g. Pembelajaran dari insiden keselamatan pasien:
1) Analisis akar masalah
2) Identifrkasi unit lain yang mungkin terkena dampak di masa mendatang
3) Pengalaman dibagikan secara lebih luas

h. Solusi dari pembelajaran insiden keselamatan pasien diterapkan

i. Sosialisasi solusi
6. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
a. Menentukan sasaran dari Indikator SKP
b. Membuat rincian indikator dari 6 SKP
c. Penanggung j awab adalah Kepala Unit

+
we serve with heort.** 9
e-mall : rspmciombang@ymall.com
www.rspmcjombang.com ffi
 \
c+
RUiIAII SA[]T
PT1ETGf,AP TIIIIGA1 GTilITR
Jaldr lurnda No.3,lon$ang - Jawa
Telp. (0321 ) 477945 | Fax. (0321 ) 469426
nmur ri
l. R^KRrofr^sr M^DY

7. Rapat/Pertemuan
a. Rapat Komite Mutu dengan Direktur dan Manajemen dilakukan setiap 3 bulan sekali.

b. Rapat koordinasi dengan kepala unit terkait, Komite Rumah Sakit minimal dilakukan

setiap 3 bulan

8. Pengumpulan Data dan Analisis Data

a. Masing-masing penanggung jawab, membuat form sensus harian untuk masing-
masing indikator yang akan dikumpulkan disesuaikan dengan data indikatomya

b. Telusur data dilakukan oleh:

l) Manager Medis yaitu melakukan telusur data untuk Indikator Area Klinis.

2) Kepala Bidang yaitu melakukan telusur data untuk Indikator Area Manajerial.
3) Komite Medik/Sub Komite Mutu melalarkan telusur data implementasi Panduan
Praktik Klinik dan Clinical Pathway.
4) KMKP Rumah Sakit melakukan telusur untuk semua indikator.
5) Direktur Rumah Sakit melakukan Supervisi pelaksanaan Mutu.
c. Cara telusur data dike{akan dengan melakukan kunjungan ke tempat pengumpulan
data dan mewawancarai memakai acuan ceklist yang telah dipersiapkan sebelumnya
terhadap:

1) Kepala Unit pelayanan

2) DPJP
3) Perawat pelaksana
4) Tenaga kesehatan pelaksana lain
5) Survei pencatatan data indikator di lapar,gan
d. Masing-masing data indikator dilakukan pengumpulan oleh penanggung jawab
masing-masing untuk dikaji terlebih dahulu dan bila perlu dapat dilakukan perbaikan
secepatnya.

e. Analisis data dilat<ukan setiap 3 bulan setelah pengumpulan data atau bila jumlah data
sangat kecil maka waktu analisis dapat disesuaikan. Analisis data dilakukan oleh
penanggung jawab masing-masing indikator

f. Semua data monitoring indikator pelaksanaan beserta analisisnya dan perbaikan bila

ada.

g. Rapat pembahasan pencapaian hasil monitoring mutu oleh KMKP Rumal Sakit.

we serve with hearti l0 e-mail : rrpmcjombang€rymail-com

wurw..3pmcjombang-com ffi
 + NUilAII slffiT
PI1ITGIGP TIOIGA1 GTIITIB
Jalan ,uarda tto- 3, Joirlbang - Jawa
Telp. (o321)a77945 | Far- {o321) 869426
nmut a
TTN^XREDIT^JI
(AR5
M DYA

9. Validasi Data
a. Dlakukan bila:
1) Indikator klinik baru saja dikumpulkan.
2) Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elelttronik sehingga
sumber data berubah.

3) Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui website rumah sakit atau media
lain.

4) Bila ada perubahan pengukuran.

5) Bila ada perubahan data pemgukuran tanpa diketahui sebabnya.
6) Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata - rata pasien,
protokol riset diubatr, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi
dan metodologi Pengobatan baru.

b. Membuat SPO validasi data.

c. Penentuan aksi untuk perbaikan edukasi kepada pengumpul data, edukasi kepada
tenaga kesehatan yang terkait, perubahan sasaran indikator.

d. Penentuan monitoring data sesuai dengan perubahan yang telah ditentukan'

ll
we senre with heqrti e-mall : 13pmciombang@Ymail.corn
wurw.6pmcjombang.com ffi
 + RUiIAII SAIfiI
PTI.IIGIOP TIOIGA1 GTilTH
Jalan Juande No. 3, JolY1bang - lawa
Telp. (0321) 477945 | FaL (o32 I ) a69a26
nmut rj
lrR^xRrorr^sr M^DY^

BAB VI
SASARAN

Sasaran program peningkatan mutu adalah target pertahun yang spesi{ik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tuj uan program.
I . Analisis Monitoring Indikator Area Klinis 100%.
2. Analisis Monitoring Indikator Area Manajemen 100%.
3. Analisis Monitoring Indikator Sasaran Keselamatan Pasien 100%.
4. Analisis Monitoring Indikator Mutu Prioritas 100%.
5. Sosialisasi keselamatan pasien terlaksana pada unit kerja dan tenaga medis 100%.
6. Pelaporan insiden keselamatan pasien kepada Direktur Rumah Sakit 100%.

+
t2
we serve with heqrt.-* e-mail : r5pmciombang€tymall-com
www.rspmcJomtran g.com ffi
 \

a
RUTIAII SATIT *

@e PT1TilG[AP TTIIIGIl GTTITR

Jalan Juanda No. 3, JonJrang -Jawa Timur
Telp. (0321) 87794s I FaL (0321) 869826 T[MKREoITASI MADYA
l(ARs

BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KE GIATAN

Thhun
Tahun 2022
No Kegiatan 2021
t2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 t2
Rapat Penyusunan Program PMKP {
1 Indikator Mutu Prioritas oleh KMKP
dengan Unit Kerja
Penyusunan Program PMKP {
2
Indikator Mutu Prioritas
Penyusunan Kamus dan Profil ./
J
Indikator Mutu Prioritas
Sosialisasi Program PMKP kepada ./
4
UnitKe{a
Pelaporan Hasil Monitoring oleh Unit { { ./ ./ .1 ./ ./ ./ ./ .J ./ {
5
Kerja kepada KMKP setiap bulan
Rapat Triwulan KMKP dengan { ./ ./
6
Direktur dan Unit Kerja
Penyusunan Program PMKP Tahun ./
7
2023

+
we serye with heartl* t3 e-mail : rspmcJombang@ymall.com
www.rspmcjombang.com ffi
 SIIII
a
t
RUiIAH
PT1ETGf,AP TIIIIGA1 GTffiM
Jalan Juanda t{o. 3, Jornbang - Jawa Timur
Telp. (0321) 877945 | Fax. (O321) E69a26 TTUKRTDITASI MADYA
KARS

BAB YIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari jadual kegiatan, dilakukan setiap kurun
wtuktu tertentu oleh KMKP, sehingga bila dari evaluasi diketatrui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu progrcm

secara keseluruhan.

2. Evaluasi pelaksanaan program dipakai sebagai data untuk perencanann tahun berikumya.
3. Evaluasi pelaksanaan kegiatan, upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit dilaksanakan pada:

No Laporan Kegiatan Periode Kegiatan

I Sensus harian Indikator Mutu Harian Pencatatan, input SISMADAK

Prioritas
2 Laporan Insiden Keselamatan Pasien Insidentil Jika terjadi insiden

) Laporan program PMKP Triwulan, Rutin

Tahunan

4 Rekap Laporan Insiden (KPC, KTC, Triwulan, Rutin

KNC) Tahunan

5 Rekap Laporan Insiden KTDIRCA Semester, Rutin

Tahunan

6 Rekap Laporan lnsiden Sentinel Semester, Rutin

Tahunan

+
we serve with hecrt.** 14
e-mail : rspmcjombang@ymail.com
www.rspmcJombang.com "#
 \
c+
RUitAlt
PH.rtGluP tt0rGAl
Jalen Juanda No.
slxtT
Timur
GIITIB
3,
Telp. (o32r ) a77945 |
Jombang - Jawa
F.L (0321) E69426
a
-TTr^KREOIT^5I
M^DY^

BAB D(
PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan merupakan suatu sistem untuk

mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk

pembelajaran. Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara berkala sebagai berikut :

a. Harian
b. Bulanan
c. Triwulan
d. Semester
e. Tahunan
2. Semua catatan Indikator Mutu Prioritas disimpan untuk dapat dilalcukan pengumpulan

data dengan baik dan mudah ditelusuri bila diperlukan. Bila memungkinkan dapat dalam
bentuk perangkat lunak untuk mempermudah pengumpulan dan analisisnya.
3. Pelaporan pencapaian Indikator Mutu Prioritas dapat berupa grafik batang' grafik garis
dan grafik kontrol sesuai dengan jenis data masing-masing kepada KMKP oleh masing-
masing penanggung jawab mengikuti profil yang ditentukan.

+
l5
we serve with heqrt.** e-mail : Bpmciombang@ymail.com
wwwjspmcjombang.com ffi
 \
c* NUilAII $A[II
PElEilGMP ffiIIIGAl GI]IIER
,alan Juanda No. 3, Jonbang - lawa
felp. (o32i) a77945 | FaL (o321) 469426
fimur a
IIMl(RTDIT^SI M^DYA

BAB X
PEI\ruTUP

Program Peningkatan Mutu, lndikator Mutu Prioritas Rumah Sakit ini disusun agar dapat sebagai
pegangan dan acuan dalam melaksanakan kegiatan terkait KMKP di Rumah Sakit Pelengkap

Medical Center Jombang, diharapkan dengan adanya progarn ini Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit bedalan dengan efektif dan berkesinambungan.

Jombang, 1l Jarruari 2022

Direklur
Rumah Sakit PelengkaP Medical Center
J
sAt\ff/
7-, CAL C
iL iulli0At'lc
1 (t32r)l.li9{5, tNC zltt

Lel M.Kes
NIK 72.211001.619

+
l6
we serye with heqrt.** e.mall : ripmcrombang€rymall.com
www.15pmciombang.com
E*E
Eltit
DOKUMENPROSES
 RU]IIAH SAKIT . ",: .,.

PELENGKAP UEDICAT CENTER TOI,IBAT{G

ldm Ir. H. luanda No 3,lombang .Tt{P. (0321} 877945
e-rmil : rryncJombang@ymail.com
/ rar. (0321) 86S26
G
Jombang, 21 Desember 2021

Nomor : 0l IAIND/KMKP/I D022 Kepada Yth:

Sifat :Penting Anggota KMKP

Lampiran
Hal Undangan

Assalamu'al.aikum Wn Wb.

Mengharap kehadiran Anggota Komite dalam rapat yang lnsya Allah akan selenggarakan
pada:

hari :Kamis
tanggal : 23 Desember 2021
pukul : 08.00 s/d selesai

acara : Pembahesrn Program Kerja KMKP, Program PMKP Nasional,

Prioritas dan Unit l(eria
tempat : Aula Ir. H. Juanda Lantai3

Demikian atas perhatian anggota Komite kamis sampaikan terima kasih.

Wassalamu' ala ilatm Wr. Wb.

Ketua KMKP

i,1...
*

dr.Susi Indah Rivani

}{IK9l .t90928.527
 '.:1 i''1 1-

G
R['}IAH SAKIT
CETTER ,O}IEJTI{G
PELEIIGI(AP HEOIC*L (o:lru
ICrn tr. n.Mno3,rofiilig wv,{,i , t r, (Dtzlr,l0iil*
c.*ri:

!N Ff, fclgrann
aa.aIolaaiataaa...
DAT"TAR EADIR urri$
. FNF,
EANUTAIiIGGAL Fqmts eo?-1

NO
I
JABATAIt

Frtcl1*' 9f
tv f,a4
1
a
# Iur k$',, rr tcr,o Fmr I

3.
3
teuctotr E{\n P0 U-
4
tv,l,i t lub kmitt i
:(A
J wpa
5
Lrutatut 0ct-arh
- kutc Fzr. Pv
6
[,rn9^ tan tub 0tnutc ) W
7
f(qr*, J.ro\' g SuL km' tt
7.
{k.
U 8.
8
0t tal tvU knt,., iUt
9.
9
10
10

11
ll
t2
t2
13.
13
t4.
t4
t5.
15
16.
16

17.
17

Ts.
18

19.
t9
20.
20

Penyelenggara Ropetl Kegiatan

UB
$ic nr'ndqh"
 I i )r rNoT/nIR .Pl,/lc I v 2022

NOTULENSI RAPAT
NamaRapat P?nvrrunon proqnqm krfi'q
'';;i,i .Efl.E!,....?n.l rqrn Fmff
Hari/Tanggal rst#Bl' *l- "6; teqc

Tempat folg.... k:....H., ..'J.rs.rd.q...... h.tn Ii

No Rencana Tindak La ut
I. Pembqhato. dun P&EP men\stun ?fugru.rlr P0nqut{ftao Ptqforl. hrlq
9Png$tuoo{\ pogmm ttrla lcrv\p? bnnts.l sewol tot-onqt f or
krrlq P6nf P ' .. 'r:. .':rfr -;,';.:{l \ F1!t4.

2. Pe nqulu...o.. F^, mo}l tcr\dt 9ec\rt ?e r\9

urundf\ P r! g raYvl
?fnF? t ationql m?nyulvt\ Pre^ CO^oci^, PonPP tndj lcr.tor rnofu
per-on tof\otso, s au*rlr
f\oatfd\0\ te Nai hat-q
do,n Perbc^'r tco-n Prt te'f t.
EUnlc /rnanalertqt / f e slvtusar. ?r\Fi\ trunA
tS f f tCr.p-r dqn ?ertr'
F.nnormtch

hrAu.$o,cFqn' hqti\ ?enY.lvnc,n ?rnqro\\^'

) ?enlulv,no^$ ?rug Pf\Af-f ?cS on$r
? Ft ?rtor[tcrr hhrlq ?ft9ro$n fr$$ti lun
un
$
u u r\ar\ ?rotit th^r+
P{ ff{\c aAqtrh ?e n P'q
dtn vni{- Priorr ttr
?ot r €K
Pequru(\a'n ?(sqrail ?f'{Ff to,ti Fu? o.do' uni{'
lori:rS
unit t{rsrn kriH tgrk,.:,r ge-rr\r.rcrtz^n
?(oqco(n ?w,Pt "*.*q

Jombang, 19^ tr ^ lo
Rapat Notulensi

*
* l/Nur N

Direklur
Rumah
MA
ic[l, TE,HTgfl
FN(
relt. i!3

NtK72.2t 1001.619
DOKUMENTASI RAPAT PEI\IYUSUNAN PROGRAM KERJA KMKP, PROGRAM
PMKP NASIONAL, PRIORITAS DAN UNIT KERJA

\I
n
T

\
\

E.
t
;..:i )
t ,
\{
-t 'l