SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KHAIRI
Pemegang KTP dengan NIK : 1205113004790004
No. HP : 081364097277
Alamat : TANJUNG RIAU

Dalam hal ini bertindak secara sah untuk dan atas nama serta mewakili Perusahaan PT. International Golden
Shipping yang beralamat di KOMPLEK PERTOKOAN ROYAL SINCOM BLOK D NO. 11 BATAM
menyatakan dengan sesungguhnya hal-hal sebagai berikut:
1. Perusahaan PT. International Golden Shipping telah menyerahkan dokumen secara online melalui upload ke
website www. ksopkhususbatam.id untuk kegiatan AKTA HIPOTEK KAPAL sesuai dengan Surat
Permohonan nomor 153/SK-IGS/XII/2022.

2. Segala dokumen atau keterangan lain baik secara tertulis maupun lisan yang telah kami sampaikan atau
lampirkan sesuai dengan angka (1) di atas adalah Benar dan Sah;

3. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku;

4. Apabila di kemudian hari terdapat sengketa, tuntutan hukum maupun permintaan ganti rugi dari pihak manapun
terkait permohonan yang kami ajukan dan kebenaran dokumen yang kami lampirkan, maka kami wajib
menyelesaikan sendiri sengketa, tuntutan hukum maupun permintaan ganti rugi tersebut tanpa melibatkan
Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Khusus Batam dan membebaskan Kantor Kesyahbandaran
dan Otoritas Pelabuhan Khusus Batam dari segala tuntutan hukum baik perdata, pidana maupun tata usaha

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab tanpa paksaan dari siapapun , dan
ditanda tangani bermeterai cukup untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Batam, 12 Desember 2022

Yang membuat pernyataan,

PT. International Golden Shipping

Meterai