Form Redeem - Sid

PROGRAM SUPER LIGA 2022
Formulir Penukaran Poin Reward

DATA PESERTA
1. Area : AREA 48
2. District : PONOROGO
3. Distributor : SEMEN INDONESIA DISTRIBUTOR
4. ID Toko : 100051003
5. Nama Toko Bangunan : BIMA JAYA
6. Nama Pemilik Toko : SITI RICHOYAH
DATA PENERIMA HADIAH

1. No. KTP Penerima Hadiah : ………………………………………………………………………………………………….
2. Nama Penerima Hadiah : ………………………………………………………………………………………………….
3. Alamat Penerima Hadiah : ………………………………………………………………………………………………….
(selanjutnya hadiah poin reward akan dikirimkan ke alamat berikut)
4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
9. No. HP Penerima Hadiah : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
11. Nama Pemilik Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
REWARD YANG DIPEROLEH :
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 2
SYARAT & KETENTUAN PENUKARAN POIN REWARD :

1. Pelanggan dengan ini menyatakan bahwa telah membaca dan mengerti syarat dan ketentuan program.
2. Kelengkapan berkas yang harus disertakan :
 Fotocopy KTP pemilik toko dan fotocopy NPWP (jika ada).
 Fotocopy KTP penerima hadiah jika penerima hadiah bukan pemilik toko.
Pelanggan Distributor Sales SIG
Tanda tangan & Cap Tanda tangan & Cap Tanda tangan
Nama jelas: Nama jelas : Nama jelas :
DATA PESERTA
1. Area : AREA 48
4. ID Toko : 100007776
5. Nama Toko Bangunan : NEW RUDAL
6. Nama Pemilik Toko : SUPRIHATIN SUPRIHATIN

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 3,051,563
2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 48
4. ID Toko : 100051004
5. Nama Toko Bangunan : BARU MUNCUL
6. Nama Pemilik Toko : JUMIRAN JUMIRAN

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 16,587,500
2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
2. District : TRENGGALEK
4. ID Toko : 100006494
5. Nama Toko Bangunan : MAKMUR JAYA
6. Nama Pemilik Toko : MUH ALIFI SAPUTRO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
2. District : TRENGGALEK
4. ID Toko : 100006279
5. Nama Toko Bangunan : GUNUNG SEWU (SEMPULUR)
6. Nama Pemilik Toko : UDIN UDIN

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 840,000
2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
2. District : TULUNGAGUNG
4. ID Toko : 100031864
5. Nama Toko Bangunan : ROMO WIJOYO
6. Nama Pemilik Toko : ENDANG DWI RETNOWATI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 360,000
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 100057398
5. Nama Toko Bangunan : SUPRI SINGKIL 2
6. Nama Pemilik Toko : USWATUN HASANAH

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 355,275
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 100006908
5. Nama Toko Bangunan : INDAH, TK
6. Nama Pemilik Toko : HENDRIK HENDRIK

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 808,688
2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
2. District : NGANJUK
4. ID Toko : 100006242
5. Nama Toko Bangunan : MEKAR JAYA, TK
6. Nama Pemilik Toko : YONO YONO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 21,597,500
2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
2. District : KEDIRI
4. ID Toko : 100005958
5. Nama Toko Bangunan : SEDERHANA TK
6. Nama Pemilik Toko : RIDA YULIANA

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 2

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 100005954
5. Nama Toko Bangunan : LANCAR JAYA TK (NGRONGGO)
6. Nama Pemilik Toko : SAMSIA SAMSIA

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 760,050
2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 100071701
5. Nama Toko Bangunan : MURAH REJEKI TB
6. Nama Pemilik Toko : EKO SUPRIADI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 100071078
5. Nama Toko Bangunan : ANGKASA JAYA 2 TB
6. Nama Pemilik Toko : PATMIKASIH PATMIKASIH

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 791,175
2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 100006269
5. Nama Toko Bangunan : WISMA JAYA
6. Nama Pemilik Toko : HARIS BERLIANTO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 100006258
5. Nama Toko Bangunan : ENGGAL JAYA
6. Nama Pemilik Toko : H MOCHTAR PATONI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 379,350
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 51
2. District : GRESIK
4. ID Toko : 100070560
5. Nama Toko Bangunan : CAHAYA HARAPAN 2 TK
6. Nama Pemilik Toko : SLAMET MOCHAMMAD NUR

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 51
4. ID Toko : 100068847
5. Nama Toko Bangunan : UD BAGUS UTAMA
6. Nama Pemilik Toko : SISWANTO SISWANTO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 911,250
2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 51
4. ID Toko : 100000775
5. Nama Toko Bangunan : RIMBA PERKASA MULYA
6. Nama Pemilik Toko : Hj NASUKHAH DUROTUL YATIMAH

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 51
4. ID Toko : 100070559
5. Nama Toko Bangunan : SARI BUMI CERME TK
6. Nama Pemilik Toko : AZMUL AHDI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 943,125
2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 51
4. ID Toko : 100000889
5. Nama Toko Bangunan : SARI BUMI (GOLOKAN)
6. Nama Pemilik Toko : FARIZ FARIZ

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 964,125
2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 51
2. District : MOJOKERTO
4. ID Toko : 100000865
5. Nama Toko Bangunan : ABAS,TK
6. Nama Pemilik Toko : ABAS ABAS

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 415,000
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 51
4. ID Toko : 100029975
5. Nama Toko Bangunan : SIDO MAKMUR (MOJOKERTO)
6. Nama Pemilik Toko : KAMAL KAMAL

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 51
4. ID Toko : 100029974
5. Nama Toko Bangunan : SAHABAT (MOJOKERTO)
6. Nama Pemilik Toko : MOHKARMINTO MOHKARMINTO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 52
2. District : PAMEKASAN
4. ID Toko : 100109693
5. Nama Toko Bangunan : BUJUR INDAH UD
6. Nama Pemilik Toko : SUAH SUAH

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 52
2. District : PAMEKASAN
4. ID Toko : 100109710
5. Nama Toko Bangunan : RESTU JAYA ABADI TB
6. Nama Pemilik Toko : SUPARTO SUPARTO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 626,963
2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 52
2. District : SUMENEP
4. ID Toko : 100031544
5. Nama Toko Bangunan : LANGGENG UD
6. Nama Pemilik Toko : ANAS WAHYUDI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 463,950
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 52
2. District : SUMENEP
4. ID Toko : 100010779
5. Nama Toko Bangunan : Ikhtiar Zian Daar -Essalam
6. Nama Pemilik Toko : HAJI MOH HASBI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 397,500
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
2. District : MALANG
4. ID Toko : 100004107
5. Nama Toko Bangunan : KARYA UTAMA
6. Nama Pemilik Toko : ARYO SUWANTO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
2. District : BLITAR
4. ID Toko : 100071672
5. Nama Toko Bangunan : PO. EKA JAYA
6. Nama Pemilik Toko : ALI MUSTOFAH

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 460,625
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100006440
5. Nama Toko Bangunan : TERANG JAYA TK
6. Nama Pemilik Toko : SUPRIYADI SUPRIYADI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100071107
5. Nama Toko Bangunan : AL QUDS TB
6. Nama Pemilik Toko : SUMARSONO SUMARSONO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 290,025
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100006420
5. Nama Toko Bangunan : SADAR JAYA TK
6. Nama Pemilik Toko : ROIFUL ANAM

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 320,625
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 54
2. District : JEMBER
4. ID Toko : 100008474
5. Nama Toko Bangunan : LUMAYAN I, TK
6. Nama Pemilik Toko : GUNAWAN ISKANDAR

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 878,288
2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 54
2. District : LUMAJANG
4. ID Toko : 100075427
5. Nama Toko Bangunan : SUMBER REJEKI TK
6. Nama Pemilik Toko : HENDRI SUDARSONO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 653,550
2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 54
2. District : PROBOLINGGO
4. ID Toko : 100008421
5. Nama Toko Bangunan : CERAH
6. Nama Pemilik Toko : LILIKJEFRY TANONI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 287,138
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 54
2. District : PROBOLINGGO
4. ID Toko : 100101710
5. Nama Toko Bangunan : LANGGENG
6. Nama Pemilik Toko : SUPRIYADI SUPRIYADI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 925,375
2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 55
2. District : BONDOWOSO
4. ID Toko : 100009292
5. Nama Toko Bangunan : BUMI INDAH
6. Nama Pemilik Toko : HARDI JANSEN BUDIMAN

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 282,900
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 55
2. District : BONDOWOSO
4. ID Toko : 100009307
5. Nama Toko Bangunan : KAWAN MAS, TK ( EX. SA )
6. Nama Pemilik Toko : EDY SYDHARTA

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 399,638
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 49
2. District : BOJONEGORO
4. ID Toko : 100004696
5. Nama Toko Bangunan : SUMBER MATERIAL
6. Nama Pemilik Toko : ALIF MIFTAHUL CHOIR

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 2

DATA PESERTA
1. Area : AREA 49
4. ID Toko : 100004716
5. Nama Toko Bangunan : MUCHID
6. Nama Pemilik Toko : MUCHID MUCHID

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 49
4. ID Toko : 100073888
5. Nama Toko Bangunan : KUSUMA JAYA TK
6. Nama Pemilik Toko : KUSYANTO KUSYANTO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 883,425
2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 49
2. District : LAMONGAN
4. ID Toko : 100004717
5. Nama Toko Bangunan : SUMBER AGUNG
6. Nama Pemilik Toko : MUJIANAH MUJIANAH

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 49
4. ID Toko : 100061823
5. Nama Toko Bangunan : YOGA PUTRA CV
6. Nama Pemilik Toko : SUGIARTO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 49
4. ID Toko : 100081356
5. Nama Toko Bangunan : WANGI JAYA CV
6. Nama Pemilik Toko : KUSDI KUSDI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 49
2. District : TUBAN
4. ID Toko : 100004703
5. Nama Toko Bangunan : TB Bangkit Jaya Tuban
6. Nama Pemilik Toko : JUMALI JUMALI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 2

DATA PESERTA
1. Area : AREA 49
2. District : TUBAN
4. ID Toko : 100004723
5. Nama Toko Bangunan : AGUS JAYA
6. Nama Pemilik Toko : WARTONO WARTONO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 2

DATA PESERTA
1. Area : AREA 49
2. District : TUBAN
4. ID Toko : 100004745
5. Nama Toko Bangunan : TIMUR ABADI / CAHAYA ABADI
6. Nama Pemilik Toko : AFUAHSOFIUDIN AFUAHSOFIUDIN

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 2

DATA PESERTA
1. Area : AREA 49
2. District : TUBAN
4. ID Toko : 100004802
5. Nama Toko Bangunan : KARYA SETIANA UD
6. Nama Pemilik Toko : HASAN HASAN

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 645,000
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 49
2. District : TUBAN
4. ID Toko : 100029852
5. Nama Toko Bangunan : JAYA KUSUMA
6. Nama Pemilik Toko : ABDUL HAKIM

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 2

DATA PESERTA
1. Area : AREA 49
2. District : TUBAN
4. ID Toko : 100049023
5. Nama Toko Bangunan : FUDDIN JAYA II,UD (GRABAGAN - TUBAN)
6. Nama Pemilik Toko : MOH IMAM SYAIFUDDIN

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 2

DATA PESERTA
1. Area : AREA 49
2. District : TUBAN
4. ID Toko : 100049033
5. Nama Toko Bangunan : ANUGRAH JAYA (WIDANG - TUBAN)
6. Nama Pemilik Toko : SUMARNO SUMARNO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 367,200
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 49
2. District : TUBAN
4. ID Toko : 100049034
5. Nama Toko Bangunan : TRIPAN LANCAR
6. Nama Pemilik Toko : KATMO KATMO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 329,550
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 49
2. District : TUBAN
4. ID Toko : 100062234
5. Nama Toko Bangunan : UD UD RIMBA PUTRA ( WIDANG -TUBAN )
6. Nama Pemilik Toko : MOCH LUKMAN HADI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 2

DATA PESERTA
1. Area : AREA 49
2. District : TUBAN
4. ID Toko : 100068951
5. Nama Toko Bangunan : SOPHIA JAYA ( PARENGAN - TUBAN ) TK
6. Nama Pemilik Toko : MUKHAMAD SYARONI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 2

DATA PESERTA
1. Area : AREA 49
2. District : TUBAN
4. ID Toko : 100074162
5. Nama Toko Bangunan : MAPAN JAYA TB
6. Nama Pemilik Toko : ELI KURANI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 752,250
2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100163775
5. Nama Toko Bangunan : MEKARSARI PUTRA 2 TB
6. Nama Pemilik Toko : EKO CHOIRUL HUDA

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100004090
5. Nama Toko Bangunan : HIDAYAH, TB (MALANG)
6. Nama Pemilik Toko : HERMANTOSUSIANANINGSIH HERMANTOSUSIANANINGSIH

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 2

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100004089
5. Nama Toko Bangunan : BINTANG JAYA, TB (NGAJUMMALANG)
6. Nama Pemilik Toko : IMANSYAH KURNIAWAN

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100084706
5. Nama Toko Bangunan : CAHAYA 28 TB
6. Nama Pemilik Toko : SUGITO SUGITO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100106964
5. Nama Toko Bangunan : DOKO JAYA BANGUNAN TB
6. Nama Pemilik Toko : YANES YOGATAMA

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100003860
5. Nama Toko Bangunan : DWI JAYA
6. Nama Pemilik Toko : SUMIATI SUMIATI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100065917
5. Nama Toko Bangunan : JATI MAKMUR TB
6. Nama Pemilik Toko : BAMBANG SUMANTRI SH

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100003408
5. Nama Toko Bangunan : JAYA MAKMUR, UD
6. Nama Pemilik Toko : SUKARNI SUKARNI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100003415
5. Nama Toko Bangunan : KARYA TERANG, UD
6. Nama Pemilik Toko : ABU AMIN

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100106967
5. Nama Toko Bangunan : MAKMUR ABADI TB
6. Nama Pemilik Toko : WIWIN DAMAYANTI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100003877
5. Nama Toko Bangunan : NOUVAL, UD
6. Nama Pemilik Toko : NUGROHO AJIE P

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100031308
5. Nama Toko Bangunan : PANGUDI LUHUR
6. Nama Pemilik Toko : SRI SRI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100066683
5. Nama Toko Bangunan : NUSANTARA,TB (KARANGKATES)
6. Nama Pemilik Toko : PRISISWO SITI NURHIDAYAH

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100003442
5. Nama Toko Bangunan : RIDHO, TK
6. Nama Pemilik Toko : YULIANTO YULIANTO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100003440
5. Nama Toko Bangunan : RESTU AGUNG, TK
6. Nama Pemilik Toko : AGUNG R W

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100003899
5. Nama Toko Bangunan : SARANA UTAMA DUA, TB
6. Nama Pemilik Toko : RUSLAN ABDUL GHANI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100078307
5. Nama Toko Bangunan : SINGA JAYA TB
6. Nama Pemilik Toko : SUGIANTO SUGIANTO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100066687
5. Nama Toko Bangunan : SUKSES ABADI, TB (NGAJUMMALANG)
6. Nama Pemilik Toko : MULYO UTOMO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100031314
5. Nama Toko Bangunan : SUMBER LANCAR, TB (SENGGURUHKPJN)
6. Nama Pemilik Toko : LIA SURIA

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100075542
5. Nama Toko Bangunan : SUMBER REJEKI, TK (MBOTO)
6. Nama Pemilik Toko : MOH ZAINUDIN

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100003451
5. Nama Toko Bangunan : TUGU INDAH
6. Nama Pemilik Toko : MUALI FATAH

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100075550
5. Nama Toko Bangunan : BANGUN JAYA, TB (SUKOANYAR WAJAK)
6. Nama Pemilik Toko : ICHWANUL MUCHLISIN

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100003859
5. Nama Toko Bangunan : BB, TK
6. Nama Pemilik Toko : Po TITI DJAJAGI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100003403
5. Nama Toko Bangunan : BINTANG JAYA,TB (PAKISAJIMALANG)
6. Nama Pemilik Toko : AGUS HERIANTO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100066674
5. Nama Toko Bangunan : BUMI PERKASA, TB (TAJINAN MALANG)
6. Nama Pemilik Toko : APRILINA PANTJANANTO TEHP

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100003407
5. Nama Toko Bangunan : DARDIRI
6. Nama Pemilik Toko : DARDIRI ACHMADI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100004103
5. Nama Toko Bangunan : HN JAYA, TB(KARANGSONO PAKISAJI)
6. Nama Pemilik Toko : RUDY ATMADJI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100084704
5. Nama Toko Bangunan : KOESNADI, TB (MUHARTO)
6. Nama Pemilik Toko : HJ SRI KUSMIATIH SH

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100031305
5. Nama Toko Bangunan : LANGGENG JAYA, TB (JEDONGWAGIR)
6. Nama Pemilik Toko : GIYANTO GIYANTO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100003684
5. Nama Toko Bangunan : MITRA BAHAN, TB (MULYOREJO SUKUN)
6. Nama Pemilik Toko : SUPRAPTO SUPRAPTO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100003862
5. Nama Toko Bangunan : MITRA SEJAHTERA, TB
6. Nama Pemilik Toko : WAWAN SETABUDI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100003434
5. Nama Toko Bangunan : PERDANA, TK
6. Nama Pemilik Toko : NUR TIRMIDZI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100003897
5. Nama Toko Bangunan : RAHAYU MUDA, TB (PAKISAJI)
6. Nama Pemilik Toko : LULUK MARIA

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100084707
5. Nama Toko Bangunan : RIZQY JAYA, TB (GADANG)
6. Nama Pemilik Toko : HENDRA HADI WINARNO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100075546
5. Nama Toko Bangunan : RTD WADUNG TB
6. Nama Pemilik Toko : MOH MUHTAROM

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100003900
5. Nama Toko Bangunan : SARI BUMI, TB (KARANG BESUKI KLOJEN)
6. Nama Pemilik Toko : TOHARI TOHARI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100003867
5. Nama Toko Bangunan : SINAR MEKAR SARI, TB (KARANGDURENPAKISAJI)
6. Nama Pemilik Toko : JAUHAR PANTAU

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100003359
5. Nama Toko Bangunan : SUMBER JAYA TB (PAKISAJI)
6. Nama Pemilik Toko : NOVI HARTINI HARUM

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100003370
5. Nama Toko Bangunan : SUMBER REJEKI, UD
6. Nama Pemilik Toko : KHOIRUL ANWAR

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 53
4. ID Toko : 100003878
5. Nama Toko Bangunan : TUNGGAL JAYA, TB (KLOJEN MALANG)
6. Nama Pemilik Toko : H DHUHRI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
2. District : JOMBANG
4. ID Toko : 100054512
5. Nama Toko Bangunan : ANTA RAYA (GUDO-JOMBANG), TB
6. Nama Pemilik Toko : STEVEN FABILLIO SANTOSO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 100166157
5. Nama Toko Bangunan : BERKAH ABADI TB
6. Nama Pemilik Toko : ARIFIN ARIFIN

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 744,000
2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 100031841
5. Nama Toko Bangunan : KERTO JOYO, TK
6. Nama Pemilik Toko : SUYONO SUYONO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 100006320
5. Nama Toko Bangunan : SAHABAT
6. Nama Pemilik Toko : H FATONI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 100006311
5. Nama Toko Bangunan : KARYA PUTRA
6. Nama Pemilik Toko : HMALIK HJ FITRIYAH

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 100078868
5. Nama Toko Bangunan : PUTRA BERDIKARI UD
6. Nama Pemilik Toko : FITRIYATUL MARIYAH

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 100031842
5. Nama Toko Bangunan : SUMBER MILLI
6. Nama Pemilik Toko : WARNO WARNO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 100062478
5. Nama Toko Bangunan : ALEXCHANDRA TB
6. Nama Pemilik Toko : HUDI HUDI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 100054477
5. Nama Toko Bangunan : BAROKAH (LENGKONG), UD
6. Nama Pemilik Toko : SUYITNO SUYITNO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 284,950
2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 100031413
5. Nama Toko Bangunan : SEMI JAYA INDAH, TB
6. Nama Pemilik Toko : YANI SUSANTO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 100005991
5. Nama Toko Bangunan : PUTRA SAUDARA TK
6. Nama Pemilik Toko : NAIMATUL MAUNAH

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 100031411
5. Nama Toko Bangunan : JATI LAWANG, TK (NGETOS-NGANJUK)
6. Nama Pemilik Toko : KOYUM KOYUM

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 100005211
5. Nama Toko Bangunan : PUTRA MANDIRI JAYA TK
6. Nama Pemilik Toko : HARTONO HARTONO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 100104185
5. Nama Toko Bangunan : MUBAROK NGANJUK
6. Nama Pemilik Toko : MUBAROK NGANJUK

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 140001074
5. Nama Toko Bangunan : SAHABAT
6. Nama Pemilik Toko : KARTINI KARTINI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 100006244
5. Nama Toko Bangunan : SAHABAT, TK
6. Nama Pemilik Toko : BURHAN NAJIB

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 100076960
5. Nama Toko Bangunan : BUMI BERKAH MAKMUR TB
6. Nama Pemilik Toko : SUGIANTO SUGIANTO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 100031407
5. Nama Toko Bangunan : RIZQY BAROKAH, UD
6. Nama Pemilik Toko : MAKALI MAKALI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 48
2. District : MADIUN
4. ID Toko : 100007221
5. Nama Toko Bangunan : MURNI
6. Nama Pemilik Toko : CHANDRA SUTANTO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 48
4. ID Toko : 100007257
5. Nama Toko Bangunan : AA. PUTRA
6. Nama Pemilik Toko : IBU SAMIRAN

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 48
4. ID Toko : 100007727
5. Nama Toko Bangunan : SAMUDRA
6. Nama Pemilik Toko : H RIDWAN

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 100005957
5. Nama Toko Bangunan : ANUGERAH 3, TK
6. Nama Pemilik Toko : NOVI SETIAWAN

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 100005995
5. Nama Toko Bangunan : RIZKY TK (MOJO)
6. Nama Pemilik Toko : ARIFIN ARIFIN

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 319,288
2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 100006797
5. Nama Toko Bangunan : TIGA RODA (REJOTANGAN - TULUNGAGUNG)
6. Nama Pemilik Toko : SURYANTO SURYANTO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 100031426
5. Nama Toko Bangunan : RESTU MAJU, TOKO
6. Nama Pemilik Toko : IMAM ZAINUDDIN

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 100031430
5. Nama Toko Bangunan : KURNIA JAYA
6. Nama Pemilik Toko : WAWAN ROFIUDIN

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 297,325
2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 51
2. District : SIDOARJO
4. ID Toko : 100069064
5. Nama Toko Bangunan : SARI BUMI GELURAN TB
6. Nama Pemilik Toko : HIKMA ROSYADAH

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 51
2. District : SIDOARJO
4. ID Toko : 100163073
5. Nama Toko Bangunan : SARI BUMI BERKAH TB
6. Nama Pemilik Toko : AMIN WAHYUDI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 287,638
2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 51
4. ID Toko : 100029976
5. Nama Toko Bangunan : BANGUN JAYA, TB (PUNGGINGMJKT)
6. Nama Pemilik Toko : MUSLIM BAHRI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 51
4. ID Toko : 100069772
5. Nama Toko Bangunan : GRAHA BANGUNAN, TB
6. Nama Pemilik Toko : ZAKARIA ZAKARIA

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 51
4. ID Toko : 100109657
5. Nama Toko Bangunan : MORO JOYO ABADI, UD (PACETMJKT)
6. Nama Pemilik Toko : HJ SUSIATI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 295,950
2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 51
4. ID Toko : 100029972
5. Nama Toko Bangunan : MURAH JAYA, TB (BANGSALMJKT)
6. Nama Pemilik Toko : ALIMUN ATLAS WAJIR

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK 286,788
2 MERCHANDISE 0

DATA PESERTA
1. Area : AREA 51
4. ID Toko : 100109639
5. Nama Toko Bangunan : PO. SUMBER AGUNG, UD (KUTOREJO)
6. Nama Pemilik Toko : JAJANG MURI MIHARJA

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 52
2. District : BANGKALAN
4. ID Toko : 100010200
5. Nama Toko Bangunan : JATI KEMBAR
6. Nama Pemilik Toko : HAJI NURKHOLIS

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 51
4. ID Toko : 100029953
5. Nama Toko Bangunan : RIZKY JAYA
6. Nama Pemilik Toko : MUSTAIN MUSTAIN

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 51
4. ID Toko : 100000883
5. Nama Toko Bangunan : SUMBER WANGI JAYA,UD
6. Nama Pemilik Toko : HERMAWAN HERMAWAN

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 51
4. ID Toko : 100000909
5. Nama Toko Bangunan : SUMBER WANGI RAYA (GKB)
6. Nama Pemilik Toko : ERFANDI ERFANDI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 51
4. ID Toko : 100000797
5. Nama Toko Bangunan : YAN BANGUNAN
6. Nama Pemilik Toko : MARYANTO MARYANTO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 51
2. District : SURABAYA
4. ID Toko : 100000828
5. Nama Toko Bangunan : LIMA LIMA
6. Nama Pemilik Toko : LULUS LUKIATE

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 51
2. District : SURABAYA
4. ID Toko : 100000843
5. Nama Toko Bangunan : NIKI MURAH
6. Nama Pemilik Toko : KOO SOEGENG TRI HANDOYO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 100054453
5. Nama Toko Bangunan : SRIKANDI
6. Nama Pemilik Toko : FARID

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 100071083
5. Nama Toko Bangunan : KARYA MANDIRI
6. Nama Pemilik Toko : ABDUL FATAH

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 100006315
5. Nama Toko Bangunan : PUTRA MANDIRI
6. Nama Pemilik Toko : SUPADI SUPADI

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1

DATA PESERTA
1. Area : AREA 50
4. ID Toko : 100166154
5. Nama Toko Bangunan : PROPERTI ABS
6. Nama Pemilik Toko : ANANG BUDI SANTOSO

4. RT/ RW : …………………………………………………………………………………………………..
5. Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………..
6. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
7. Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
8. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
10. Nomer Rekening : …………………………………………………………………………………………………..
12. Bank : …………………………………………………………………………………………………..
NO. HADIAH JUMLAH

1 CASHBACK
2 MERCHANDISE 1


Form Redeem - Sid

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Redeem - Sid

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROGRAM SUPER LIGA 2022

Formulir Penukaran Poin Reward

DATA PENERIMA HADIAH

REWARD YANG DIPEROLEH :

NO. HADIAH JUMLAH

SYARAT & KETENTUAN PENUKARAN POIN REWARD :

Pelanggan Distributor Sales SIG

DATA PENERIMA HADIAH

REWARD YANG DIPEROLEH :

NO. HADIAH JUMLAH

SYARAT & KETENTUAN PENUKARAN POIN REWARD :

Pelanggan Distributor Sales SIG

DATA PENERIMA HADIAH

REWARD YANG DIPEROLEH :

NO. HADIAH JUMLAH

SYARAT & KETENTUAN PENUKARAN POIN REWARD :

Pelanggan Distributor Sales SIG

DATA PENERIMA HADIAH

REWARD YANG DIPEROLEH :

NO. HADIAH JUMLAH

SYARAT & KETENTUAN PENUKARAN POIN REWARD :

Pelanggan Distributor Sales SIG

DATA PENERIMA HADIAH

REWARD YANG DIPEROLEH :

NO. HADIAH JUMLAH

SYARAT & KETENTUAN PENUKARAN POIN REWARD :

Pelanggan Distributor Sales SIG

DATA PENERIMA HADIAH

REWARD YANG DIPEROLEH :

NO. HADIAH JUMLAH

SYARAT & KETENTUAN PENUKARAN POIN REWARD :

Pelanggan Distributor Sales SIG

DATA PENERIMA HADIAH

REWARD YANG DIPEROLEH :

NO. HADIAH JUMLAH

SYARAT & KETENTUAN PENUKARAN POIN REWARD :

Pelanggan Distributor Sales SIG

DATA PENERIMA HADIAH

REWARD YANG DIPEROLEH :

NO. HADIAH JUMLAH

SYARAT & KETENTUAN PENUKARAN POIN REWARD :

Pelanggan Distributor Sales SIG

DATA PENERIMA HADIAH

REWARD YANG DIPEROLEH :

NO. HADIAH JUMLAH

SYARAT & KETENTUAN PENUKARAN POIN REWARD :

Pelanggan Distributor Sales SIG

DATA PENERIMA HADIAH

REWARD YANG DIPEROLEH :

NO. HADIAH JUMLAH

SYARAT & KETENTUAN PENUKARAN POIN REWARD :

Pelanggan Distributor Sales SIG

DATA PENERIMA HADIAH

REWARD YANG DIPEROLEH :

NO. HADIAH JUMLAH

SYARAT & KETENTUAN PENUKARAN POIN REWARD :

Pelanggan Distributor Sales SIG

DATA PENERIMA HADIAH

REWARD YANG DIPEROLEH :

NO. HADIAH JUMLAH

SYARAT & KETENTUAN PENUKARAN POIN REWARD :

Pelanggan Distributor Sales SIG

DATA PENERIMA HADIAH