No Nama Pekerjaan

1 Tidak Bekerja
2 Buruh
3 Wiraswasta
4 Karyawan Swasta
5 PNS
6 TNI
7 Polri
8 Petani
9 IRT
10 Dagang
b.1 Jenis rumah (empty)
(empty)
Permanen
Total Result
No Nama RW Kelurahan Pendidikan Pekerjaan Anggota Keluarga

1 Agus Sutiana 1 Cigantang SD Buruh 4

897
898
899
900
901
902
903
904
905
906
907
908
909
910
911
912
913
914
915
916
917
918
919
920
921
922
923
924
925
926
927
928
929
930
931
932
933
934
935
936
937
938
939
940
941
942
943
944
945
946
947
948
949
950
951
952
953
954
955
956
957
 958
959
960
961
962
963
964
965
966
967
968
969
970
971
972
973
974
975
976
977
978
979
980
981
982
983
984
985
986
987
988
989
990
991
992
993
994
995
996
997
998
999
1000
 B.A.2 Cuci
B.A.3
A.3 A.3 B.A.1 Tangan Mempuny
A.2 Jarak kehamilan dgn
Penghasilan BLT A.1 Tpt Berobat Peserta Asuransi ai jamban
ke Faskes terakhir,ditol sabun &
BKJS/KIS Swasta di dlm
ong nakes air
rumah
mengalir

800,000 Ya Puskesmas <1 km Ya Tidak Tidak Ya Ya

 B.A.8
makan B.A.9
buah & Aaktifitas B.A.10 b.1 Jenis
B.A.7 PSN B.2 Ventilasi B.3 Lantai Rumah
sayur fisik 30 Merokok rumah
setiap mnit
hari

Ya Ya Permanen Ada jendela&ventilsi keramik sebagian

 B.4
Pembuang B.5 B.6 B.7 tersedianya B.8
an sumber air Kualitas pembaungan pembuangan B.9 Kandang Ternak B.10 TOGA
kotoran bersih air bersih sampah sampah RT
(jamban)

Cubluk SUMUR Jernih tersedia tidak t diangkut tidak ada tidak ada
 C.1 Balita d.2 Rencana d.4 d.5 d.6
B.11 Jamu d.1 Ada d.3 penolong Periksa
selalu tempat Gangguan kematian
Tradisional Balita/Bumil persalinan Bumil min
ditimbang melahirkan Kehamilan Bayi
4 kali

Ya
 d.6 d.6 d.6 d.8 d.12 Alat d.13
d.9 d.11 Asi Menu
Kematian Kematian kematian d.7 BBLR Imunisasi d.10 BGM Kontrasep
Imunisasi eksklusif Aneka
Balita Bumil Bulin lengkap si
ragam
 E.1 F.3 F.4 Air F.5
E.2 Gatal E.3 F.1 Gosok F.2 Miras/ Kebiasaan Membuang F.6 makan 3
c.1 TB Hipertens Minum
gatal Diabetes gigi Narkoba Mandi 2 sampah pd kali sehari
i dimasak
kali sehari tempatnya

Ya Tidak Ya Ya Ya Ya
 G.3 Telah
F.7 Cuci mencuku G.4 Biaya G.5 Biaya G.6 H.1
F.8 Pilah G. 1 Rata-rata G. 2 Rata-rata Keamana
bahan pi kesehata pendidika Tabungan
sampah penghasilan pengeluaran n tempat
makanan kebutuha n n rekreasi
tinggal
n

Ya Tidak 800 rb/bln 1-2 juta/bln Tidak Tidak Tidak Tidak

 i.2 i.4 j.2
pendidika Penyuluh i.5Terdap i.6 j. 1 Pemanfaa
i.1 Remaja waktu i.3 Sikap remaja jika at Organisas
n ttg sex ankeseha Posbindu tan
senggang ada masalah organisasi i remaja
bebas & tan oleh lansia Posyandu
remaja aktif
narkoba nakes Lansia

olahraga&rohani Pernah bicara pada keluarga

 K.3
j.3 K.1 K.2 kesesuain Kejelasan& K.4 Kedisiplianan K.5 Tanggungjawab L.1 puas
Masalah Kemudahan persyaratan petugas dlm petugas dlm
kepastian pel
kesehata prosedur pelayanan & jenis memberikan memberikan
petugas yg apotek
n rawat jalan pelayanan pelayanan pelayanan
melayani

Ya
 bagaimana apakah tahu apakah tahu
M.1 Puas N.1 Tahu O.1 sakit gigi bagaimana
pel.di jenis tata cara
Pel.LAB pel.LAB berobat kemana pel.di BP Giggi
pendaftaran pelayanan pendaftaran

di obat sendiri
ada keluhan/saran KELUARGA
KADARZI
u pel.pendaftaran PHBS
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
 Penyakit yang dialami 3 bulan terakhir
Batu Pilek Diare Hipertensi DBD TBC Typus Gatal Campak Hepatitis Varicella Diabetes Pneumonia
Tidak 115 223 216 226 226 225 176 223 227 227 227 227
Ya 112 4 11 1 1 2 51 4 0 0 0 0
Grand Total 227 227 227 227 227 227 227 227 227 227 227 227

Ruang Tidur obat Tradisional TOGA Kandang Ternak Jenis Hewan Ternak
Terang 227 Minum Jamu obat Tradisional Kurang3 jenis 35 bersatu dengan rumah 2 ikan 27
Grand Total 227 tidak 167 167 tidak ada 117 Terpisah 129 kaki 4 2
Ya 60 60 Ya 3 jenis 74 tidak ada 96 lainnya 2
Grand Total 227 227 Grand Total 226 Grand Total 227 Unggas 100
Grand Total 131

Perilaku Anggota Keluarga

Merokok CTSM Gosok Gigi Miras PSN Air di Masak Mandi CTSBAB Buang Sampah Makan 3 x CBM BAB di jamban Olahraga
ya 222 227 227 0 227 227 227 227 227 172 227 227 227
Tidak 5 0 0 227 0 0 0 0 0 55 0 0 0
Grand Total 227 227 227 227 227 227 227 227 227 227 227 227 227

Pilah buka
Sapu Sampah jendela Pendidikan Tentang Seks Masalah Reproduksi Aktifitas Remaja jika menghadapi masalah
ya 227 0 198 Pernah 114 Tidak 214 olahraga&rohani 201 bicara pada keluarga 189
Tidak 0 227 29 tidak 113 Ya 13 Pengangguran 26 bicara pada teman 36
Grand Total 227 227 227 Total 227 Grand Total 227 Grand Total 227 diam 2
Grand Total 227
Peny.Remaja Org. Remaja Penyakit Lansia Posy Lansia KADARZI
Pernah 119 Ada 186 DM 4 Tidak 140 Kadarzi 147 PHBS
tidak 108 Tidak 41 Hipertensi 93 Ya 87 Tidak Kadarzi 80 PHBS 5
Grand Total 227 Grand Total 227 Rematik 121 Grand Total 227 Grand Total 227 Tidak PHBS 222
Tidak 9 Grand Total 227
BGM Grand Total 227 BALITA SELALU DITIMBANG
Tidak 74 PERIKSA BUMIL Tidak 1 BBLR
Ya 8 Ya 4 GANGGUAN KEHAMILAN Ya 81 Tidak 9
Grand Total 82 Grand Total 4 Tidak 6 Grand Total 82 Grand Total 9
Ya 1
KEMATIAN BUMIL KEMATIAN BAYI Grand Total 7 KEMATIAN BALITA KB
Tidak 2 Tidak 4 KEMATIAN BULIN Tidak 3 Tidak 46
Grand Total 2 Grand Total 4 Tidak 2 Grand Total 3 Ya 181
Grand Total 2 Grand Total 227