SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama Lengkap :
Tempat / Tgl. Lahir :
No STR :
Masa Berlaku STR :
Alamat Rumah :

Menyatakan bahwa saya sudah melaksanakan praktik, masing – masing ;

1. Menggunakan SIP ;

(1). SIP ke 1
Tempat Praktik :
Nomor SIP :
Tanggal :

(2). SIP ke 2
Tempat Praktik :
Nomor SIP :
Tanggal :

(3). SIP ke 3
Tempat Praktik :
Nomor SIP :
Tanggal :

2. Menggunakan Surat Tugas ;

Tempat Praktik : -
Nomor SIP :
Tanggal :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Batang, ........................
Yang Membuat Pernyataan