BERITA ACARA PERMINTAAN DENGAR KETERANGAN

Pada hari ini tanggal ___________ , bertempat di_____________, kami yang bertanda tangan di bawah
ini:

1. Nama / NIK :

Jabatan : Pengawas / Ketua Tim Pemeriksa

2. Nama / NIK :

Jabatan : Anggota Tim Pemeriksa

Berdasarkan Surat Pemberitahuan Pemeriksaan Khusus dari Kepala Satuan Pengawasan Intern

Nomor: _______________ tanggal _____________ kami minta kepada Saudara:

Nama :

Jabatan :

Untuk memberi keterangan mengenai Kasus/permasalahan: _________________________

Atas pertanyaan-pertanyaan yang diajukan, ia memberi jawaban sebagai berikut :

1. Apakah Saudara mengetahui mengapa hari ini diminta member keterangan oleh Pemeriksa ?

Jawaban:

2. Apakah Saudara saat ini dalam keadaan schat jasmani dan rohani, serta bersediakah Saudara
memberi keterangan sehubungan dengan masalah

tersebut