S

A A
BA AY
HMAJUJ

KERAJAAN SABAH
STATE OF SABAH
ORDINAN PERLESENAN PERNIAGAAN, 1948
(Ordinan No. 16 bagi tahun 1948)
THE TRADES LICENSING ORDINANCE
(Ordinan No. 16 of 1948)
BORANG PERMOHONAN UNTUK LESEN BERNIAGA
(Seksyen 5)
APPLICATION FOR TRADING LICENCE
(Section 5)
1. Nama pemohon: No. Kad Pengenalan:
Name of applicant: Identity Card No:
Nur Asmah Binti Sabli 970806-12-0796
2. Alamat pemohon:

Address of applicant: HALO’S LOCAL FRUITS GRANOLA BAR , SURIA INANAM COMMERCIAL CENTRE
3. Nama dan alamat penuh perniagaan:
JALAN TUARAN BYPASS, LORONG SURIA INANAM, 88450 KOTA KINABALU SABAH
Name and full address of business:

4. Nama, nama-nama dahulu, umur jika bawah 21 tahun, kewaranegaran, alamat penuh semua pengurus-pengurus yang
menjaga perniagaan:
Name, former names, age if under 21 years, nationality, full address of all managers in charge of the business:

5. Nama, nama-nama dahulu, umur jika di bawah 21 tahun, kewarganegaran, dan alamat penuh semua pemilik-pemilik
atau kongsi-kongsi:
Name, former names, age if under 21 years, nationality and full address of all owners or partners:

6. Nama, nama-nama dahulu, umur jika di bawah 21 tahun, kewarganegaraan, alamat penuh semua pengurus-
pengurus yang mempunyai kepentingan kewangan didalam perniagaan:
Name, former names, age if under 21 years, nationality and full address of any other person having a financial interest in the
business:

7. Sebutkan jika
State if (a) Pemohon Baru
New Applicant
(b) Pembaharuan Nombor Lesen yang ada
Renewal of existing Licence Number
8. Jenis Lesen yang dipohon (sebutkan nombor butiran didalam jadual 1 kepada Ordinan No. 16 bagi tahun 1948 sebagaimana
dipindah ke tarikh ini):
Type of Licence applied for (please state the item number in Schedula 1 to Ordinance No. 16 of 1948 as amended to date):

BAYARAN
FEE $

Saya memohon Lesen Berniaga untuk perniagaan tersebur di atas dan saya menyatakan bahawa tidak ada pemilik-
pemilik, kongsi-kongsi atau pengurus-pengurus yang di bawah umur 18 tahun atau kuasa oleh Perintah Mahkamah di bawah
Seksyen 8 Ordinan itu dibatalkan daripada mendapat Lesen Berniaga semasa tempoh dalam mana Lesen sepertinya itu
dituntut dan bahawa perkara-pekara ternyata diatas semuanya betul.
I apply for a Trading Licence for the business described above, and I hereby declare that none of the owners, partners or managers is
under the age of eighteen years od by virtue of an Order of the Court made under the section 8 of the Ordinance is disqualified from
obtaining a Trading Licence during the period for which such Licence is sought and that the particular set out above are true and
correct.
Tandatangan pemohon dan
Signature of applicant and

semua pemilik-pemilik, rakan-rakan

all owners, partners

Pengurus-pengurus dan
Managers and

Pihak-pihak yang ada kepentingan

Interested parties
(Tarikh)
(Date) 19
 BANCI PERTUBUHAN-PERTUBUHAN BERNIAGA YANG BERLESEN
CENSUS OF LICENCED TRADING ESTABLISHMENTS R1
R1
Untuk Kegunaan Pejabat Sahaja
for Office Use Only

Div. District Town Industry N/RL.S.Cit.RaceE.G.

Blok Pekara-Pekara Lesen

Block (1) Particular of Licence
Untuk Kegunaan Majlis Perbandaran/Pejabat Dearah Sahaja
1. Daerah For Municipal Council/District Office Use Only
District 3. No. Permohonan Lama @ 4. Number Permohonan Baru
2. Bandar Old Application No. @ New Application No.
Town
3. Kampung
Locality
@ Jika Pemohon Baru tandakan x
@ Put x in case of New Application No
Pekara-Pekara Pertubuhan
Particular of Establishment
1. Taraf Pertubuhan di sisi Undang-undang
Legal Status of the establishment
(1) Hak Perseorangan (2) Perkongsian (3) Syarikat Sendirian Berhad
Individual Proprietorship Partnership Private Limited Company
(4) Syarikat Awam Berhad (5) Syarikat Kerjasama (3) Lain-lain
Public Limited Company Co-operative Society Others

2. Kewarganegaraan Tuan Punya Perseorangan atau Kebanyakan pemegang-pemegang saham:

Citizenship of individual Proprietor or majority of shareholders
(1) Warganegara Malaysia- (2) Warganegara Malaysia- (3) Bukan Wagranegara
Warganegara Negeri Sabah Bukan Warganegara Malaysia
Malaysia Citizen Negeri Sabah Non-Malaysian Citizen
Sabah State Citizen Malaysian Citizen
Non-Sabah Citizen
3. Bangsa Tuan Punya Perseorangan kebanyakan pemegang-pemegang saham:
Race of individual Proprietor or Majority of shareholders
(1) Bumiputera (2) Cina (3). Lain-lain
Indigenous Chinese Others
4. Nama penuh dan alamat surat menyurat pertubuhan HALO’S LOCAL FRUITS GRANOLA BAR, SURIA INANAM COM
full name and postal address of the establishment
5. Nama penuh dan alamat surat menyurat pemilik atau pengurus: NUR ASMAH BINTI SABLI, A38, LRG 3 KG WARISAN
full name and postal address of the owner or manager
6. Letaknya pertubuhan.(Lorong dan Bandar/Kampung): KOTA KUNABALU
Location of the establishment (street and Town/Locality JALAN BYPASS TUARAN
7. Nombor Telefon Pertubuhan. (jika ada) 016-774947
Telephone number of establishment
8. Nyatakan dengan penuh perniagaan-perniagaan yang dijalankan oleh Pertubuhan ( Sebutkan perniagaan-perniagaan
mengikut KEPENTINGANNYA kepada pertubuhan, dan jualan runcit kain yang sedia dibuat; sebagainya”:
Full description of the business carried out by the establishment. (Mention and retail of-ready of their IMPORTANCE
TO establishment and in case of commerce, state whether wholesale or retail or both e.g. “Tailoring and retail
of ready-made clothes, etc.
Perniagaan Utama Main Business

Perniagaan-perniagaan Lain Other Business

9. Keterangan-keterangan lain lesen-lesen berniaga yang dimiliki (atau dipohon untuk) oleh pemilik/pengurus di dearah ini:
Details of other trading licence held (or applied for) by owner/manager in this district

(a) Sebuah lesen membalak

Ada Tiada Jika ada No. Lesen
A logging licence
Yes No If yes Licence No.
(b) Sebuah lesen kuari
A quarrying licence Ada Tiada Jika ada No. Lesen
Yes No If yes Licence No.
 Blok Bilangan Pekerja setakat 31 Disember tahun yang lalu
(3)
Block Number of person Working as on 31 December, the previous year
Anak-anak Muda
(14-18 tahun)
Butir-butir LelakiPerempuan Juveniles Jumlah
Particulars MenWomen (14-18) Total
BudakBudak
BoysPerampuan
Lelaki
Girls
Pemilik-pemilik yang bekerja # xxxxxx
Working Proprietors #
Rakan-rakan yang bekerja # xxxxxx
Working Partners #
Pekerja keluarga tidak bergaji #
Unpaid family Workers #
Bilangan pekerja penuh masa bergaji #
Number of paid full-time employees
5. Jumlah (1+2+3+4)
# Untuk Kepunyaan-kepunyaan Perseorangan dan Perkongsian sahaja, bukan untuk syarikat-syarikat didaftarkan.
Total(1+2+3+4)
# Applies only to Individual Proprietorships and Partnerships, not registered companies.

Blok Jenis Pekerjaan dan Kekurangan-kekurangan

Bloc (4) Type of Occupation and Shortages
k
Jenis pekerjaan orang-orang yang ternyata Bilangan Kekura-
Kod di dalam Blok (3) di atas c orang-orang ngan c c Kenyataan
Code Type of Occupation of person indicated No.of Remarks
in Block (3) above c Persons Shortagecc

Jumlah
Total
c Ceritakan pekerja dengan terang. Misalnya Pengurus; Akauntan; Jurutera Mekanikal, Elektrik
atau Awam; Jurutrengkas; Kerani; Tukang Wang; Mekanik Motor; Tukang Jahit; Tukang Emas; Tukang kayu;
Pelayan; Tukang Masak; Buruh Kasar; dan sebagainya. Pekerjaan Pemilik-pemilik yang bekerja, rakan-rakan
dan pekerja-pekerja kelurga yang tidak bergaji juga dinyatakan dalam blok 4.
c Describe occupation clearly e.g. Manager; Accountant; Mechanical; Electrical or Civil Engineer; Stenographer; Clerk;
Cashier; motor mechanic; Tailor; Goldsmith; Carpenter; Waiter; Cook; Labourer; etc. The occupation of working proprietors, partners and
unpaid family workers should also be note in block 4
cc Kekurangan akan dianggarkan atas dasar pekerja-pekerja tambahan yang akan digajikan jika ada.
cc Shortage is to be estimated on the basis of additional employees who would have been employed if they w ere available..

Blok Kewarganegaran dan Bangsa-bangsa ternyata di dalam Blok (3) dan (4) diatas
(5)
Block Citizenship and Race of Persons indicated I Block (3) & (4)
Warganegara Malaysia Bukan Warganegara Malaysia
Malaysian Citizens Non-Malaysian Citizens
Kewarganegara/Bangsa Warganegara Negeri Sabah Orang Asli Filipina Jumlah
Citizenship/Race Sabah State Citizens Total
BumiputereCinaLain-laim Bumiputere + Lain-laim + Indonesia Native of Lain-laim
IndigenousChines OthersIndigenous + Others +Indonesians Philippines Others
Kod Code
Bilangan 1234 5
Number

+Warganegara Malaysia daripada Semanjung dan Sarawak + Malaysian Citizens from Peninsular Malaysia and Sarawak
Peringatan: Jumlah-jumlah dalam Blok 3, 4 dan 5 mestilah bersetuju. Note: The totals in Blocks 3, 4 and 5 must tally.
Saya mengaku bahawa semua kenyatan-kenyatan dalam borang ini adalah betul mengikut pendapat dan kepercayaan saya.
I hereby certify all details in this form to be the best of my knowlagde and belief.

Tempat
Place
Tandatangan
Signature
Tarikh Pangkat
Date
Designation