Cote
Cote
SKALA :
0 : NORMAL
1 : MINIMAL
2 : MILD
3 : MODERATE
4 : SEVERE
A. KENAMPAKAN (APPEARANCE)
Meliputi 6 faktor : 1) kebersihan kulit, 2) kebersihan rambut, 3) rambut disisir, 4)
kebersihan pakaian, 5) kerapian pakaian dan 6) kecocokan berpakaian
0 = tidak ada masalah diarea manapun
1 = masalah di 1 area
2 = masalah di 2 area
3 = masalah di 3 – 4 area
4 = masalah di 5 – 6 area
C. LEVEL AKTIVITAS
a) 0 = tidak ada hipoaktif
1 = kadang ada hipoaktif
2 = hipoaktif menarik perhatian pasien lain/terapis tapi mampu
berpartisipasi
3 = hipoaktif tapi mampu berpartisipasi meskipun dengan banyak
kesulitan
4 = sangat hipoaktif sehingga tidak mampu berpartisipasi dalam aktivitas
b) 0 = tidak ada hiperaktif
1 = kadang ada hiperaktif
2 = hiperaktif menarik perhatian pasien lain/terapis tapi mampu
berpartisipasi
3 = hiperaktif tapi mampu berpatisipasi mesipun dengan banyak kesulitan
4 = sangat hiperaktif sehingga tidak mampu berpartisipasi dalam aktivitas
D. EKSPRESI
0 = ekspresi konsisten dengan situasi
1 = mampu berkomunikasi dengan ekspresi yang kadang-kadang tidak sesuai
2 = menunjukkan ekspresi yang tidak sesuai beberapa saat selama pertemuan
3 = menunjukkan ekspresi tapi tidak konsisten dengan situasi
4 = ekspresi yang berlebihan, aneh, tak terkontrol atau tidak ada ekspresi
E. BERTANGGUNG JAWAB (RESPONSIBILITY)
0 = bertanggung jawab terhadap tindakannya sendiri
1 = menolak bertanggung jawab terhadap 1 atau 2 tindakannya
2 = menolak bertanggung jawab terhadap beberapa tindakannya
3 = menolak bertanggung jawab terhadap sebagian besar tindakannya
4 = tidak mau bertanggung jawab terhadap semua tindakannya, mengabaikan
aktivitas dan menyalahkan terapis atau orang lain
A. KEMANDIRIAN
0 = mampu berfungsi secara mandiri
1 = dependen pada 1 – 2 tindakannya
2 = setengah tergantung dan setengah mandiri
3 = hanya 1 – 2 tindakannya yang mandiri
4 = tindakannya selalu dependen
B. KERJA SAMA
0 = mampu bekerjasama dalam program
1 = mampu mengikuti perintah, melawan kurang dari ½ program
2 = mengikuti setengah program dan melawan setengah program
3 = melawan ¾ dari perintah
4 = melawan terhadap seluruh perintah / saran
C. ASERTIF
a) 0 = bertindak asertif
1 = bertindak pasif kurang dari ½ sesi
2 = bertindak pasif pada ½ pertemuan
3 = bertindak pasif lebih dari setengah pertemuan
4 = bertindak pasif selama pertemuan
b) 0 = bertindak asertif
1 = dominan kurang dari ½ pertemuan
2 = dominan pada ½ pertemuan
3 = dominan lebih dari ½ pertemuan
4 = secara agresif mendominasi pertemuan
D. KEMAMPUAN BERSOSIALISASI
0 = mampu bersosialisasi dengan karyawan dan pasien
1 = mampu bersosialisasi dengan karyawan dan kadang-kadang dengan pasien
lain atau sebaliknya
2 = mampu bersosialisasi hanya dengan karyawan atau hanya dengan pasien saja
3 = mampu bersosialisasi hanya bila didekati saja
4 = tidak mau bergabung dalam aktivitas, dan tidak mau bercakap-cakap
meskipun sudah didekati.
B. KONSENTRASI
0 = tidak ada kesulitan dalam berkonsentrasi selama 1 pertemuan penuh
1 = hilang konsentrasi kurang dari ¼ pertemuan
2 = hilang konsentrasi selama ½ pertemuan
3 = hilang konsentrasi selama ¾ pertemuan
4 = mampu konsentrasi kurang dari 1 menit
C. KOORDINASI
0 = tidak ada masalah dengan koordinasi
1 = kadang-kadang bermasalah dengan perilaku halus, manipulasi
alat/bahan
2 = kadang-kadang bermasalah dengan manipulasi alat tapi punya masalah
dengan perilaku yang halus
3 = mengalami kesulitan pada perilaku kasar, ketidakmampuan memanipulasi alat
atau bahan
4 = mengalami kesulitan besar melakukan gerakan kasar, ketidakmampuan dalam
memanipulasi alat dan bahan
D. MENGIKUTI PERINTAH
0 = mampu mengikuti perintah tanpa masalah
1 = mampu mengikuti perintah sederhana, kesulitan mengikuti 2 tahapan perintah
2 = mampu mengikuti perintah tunggal, kesulitan mengikuti 2 tahapan perintah
3 = mampu mengikuti perintah yang sangat sederhana (dengan
demonstrasi, tertulis, atau lisan)
4 = tidak mampu mengikuti perintah
E. KERAPIAN DALAM BERAKTIVITAS
0 = aktivitas dilakukan dengan rapi
1 = kadang-kadang lupa hal-hal yang kecil
2 = sering mengabaikan hal-hal kecil dan menghambur-hamburkan bahan
3 = mengabaikan detailnya dan bekerja sesuai dengan kebiasaannya sehingga
mengganggu lingkungan
4= tidak sadar terhadap detailnya, sehingga terapis perlu menanganinya/intervensi.
G. PROBLEM SOLVING
0 = mampu mengatasi masalah tanpa bantuan
1 = menyelesaikan masalah setelah diberi 1 kali bantuan
2 = menyelesaikan masalah setelah diberikan pengulangan instruksi
3 = mengerti/mengenali masalah tapi tidak dapat mengatasinya
4 = tidak mampu mengenali atau mengatasi masalahnya.
I. INITIAL LEARNING
0 = belajar aktivitas baru dengan cepat dan tanpa kesulitan
1 = kadang-kadang kesulitan belajar aktivitas kompleks
2 = sering mengalami kesulitan terhadap aktivitas kompleks
3 = tidak mampu belajar aktivitas kompleks, kadang-kadang kesulitan belajar
aktivitas sederhana
4 = tidak mampu mempelajari aktivitas baru.
M. TOLERANSI FRUSTRASI
0 = mampu menghandle / menangani tugas tanpa putus asa / frustrasi
1 = kadang-kadang menjadi frustrasi pada aktivitas satu atau lebih aktivitas
kompleks,dapat menghandle aktivitas simpel
2 = sering frustrasi pada aktivitas kompleks tapi mampu menghandle menangani
aktivitas yang simple
3 = sering frustrasi pada berbagai aktivitas tapi berusaha melanjutkan tugas
4 = menjadi begitu frustrasi dengan tugas sederhana sehingga pasien
menolak/tidak siap melanjutkan
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
JURUSAN OKUPASI TERAPI
I. PERILAKU UMUM
A. KENAMPAKAN
B. PERILAKU TIDAK PRODUKTIF
C. LEVEL AKTIVITAS (a / b)
D. EKSPRESI
E. BERTANGGUNG JAWAB
F. KETEPATAN WAKTU
G. ORIENTASI TERHADAP
KENYATAAN
SUB-TOTAL
II. INTERPERSONAL
A. KEMANDIRIAN
B. KERJASAMA
C. TINDAKAN ASERTIF (a / b)
D. KEMAMPUAN BERSOSIALISASI
E. PERHATIAN BERPERILAKU
F. RESPON NEGATIF DARI ORANG
LAIN
SUB-TOTAL
III. PERILAKU MELAKSANAKAN
TUGAS
A. MELAKUKAN TUGAS
B. KONSENTRASI
C. KOORDINASI
D. MENGIKUTI PERINTAH
E. KERAPIAN BERAKTIVITAS /
PERHATIAN TERHADAP *
DETAIL
F. PROBLEM SOLVING
G. KOMPLEKSITAS DAN
ORGANISASI TUGAS
H. INITIAL LEARNING
I. KETERTARIKAN
BERAKTIVITAS
J. KETERTARIKAN DALAM
MENYELESAIAN AKTIVITAS
K. MEMBUAT KEPUTUSAN
L. TOLERANSI FRUSTRASI
SUB-TOTAL
TOTAL
Ket: * di skor pada salah satu
………………………
Okupasi terapis,
………………………
KOMENTAR :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………