SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Sesuai KTP : ………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

No. KTP : ………………………………………………………………………………………………………………

Nomor Porsi : ………………………………………………………………………………………………………………

Untuk selanjutnya disebut : PEMBERI KUASA;

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Sesuai KTP : ………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………….................................................

No. KTP : ………………………………………………………………………………………………………………

Untuk selanjutnya disebut : PENERIMA KUASA

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada PENERIMA KUASA untuk mengurus pembatalan porsi haji
PEMBERI KUASA pada Kantor Kementerian Agama Kab/Kota setempat.

Segala risiko yang timbul akibat pemberian kuasa ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab PEMBERI
KUASA.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak mana pun dan apabila
diperlukan dapat dijadikan bukti di kemudian hari.

……………………….,…………………………………..

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA

METERAI

……………………………. …………………………………………………………….