DATA PERIBADI
NAMA
ALAMAT
UMUR
JANTINA
STATUS
PEKERJAAN
NO.TELEFON
DIAGNOSIS
SEJARAH PERUBATAN
PENGAMBILAN UBAT-UBATAN
( JIKA ADA)
PRODUK & PENJAGAAN KULIT
YANG DIGUNAKAN SEKARANG
JENIS KULIT
Normal
Kering
Bermasalah
Kulit Terbakar
Kombinasi
BERAT BADAN
TINGGI BADAN
Saya mengakui segala butiran diatas adalah benar dan saya tidak akan mengambil sebarang
tindakan sekiranya apa – apa yang berlaku ke atas diri saya selepas rawatan yang saya
jalani.