KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa PNS :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dalam satu tahun terakhir tidak pernah melakukan hal sebagai berikut :
1. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat;
2. Tidak pernah melanggar Kode Etik sebagai PNS;
3. Tidak Sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS.
Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Kerinci,

KEPALA SEKOLAH
KABUPATEN PELALAWAN

NAMA
NIP.