Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Tanggal :
Hubungan dengan pasien :
Dengan ini menyatakan bahwa bersedia menunggu di IGD RS……...............................dengan
segala resiko, sampai dengan batas waktu yang tidak ditentukan.

Yang menyatakan,

materai

(…………………..)