Surat keterangan

Nomor:………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa…… menerangkan bahwa:

Nama : Efi Ladika Pratiwi

Tempat tanggal lahir : Pekalongan, 1 September 2002

Pangkalan : SMK Negeri 1 Lebakbarang

Adalah anggota pramuka di pangkalan SMK Negeri 1 Lebakbarang yang telah melaksanakan kerja bakti
di masyarakat pada tanggal…… September 2019 sebagai bagian dari tugas sebagai anggota pramuka dan
sebagai syarat mengisi SKU bantara dan laksana.

Demikian surat keterangan ini kami buat, semoga bermafaat dan digunakan seperlunya bagi anggota
pramuka tersebut.

Pekalongan,… September 2019

Kepala Desa…..

………………………………………