PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN BUNGKAL
DESA PELEM
Jalan …………… No…… Telp./ Fax. (0352) ………….
PELEM
Kode Pos : …..

Pelem, Oktober 2019

Nomor : 140/ /405.32.12…../2019 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bupati Ponorogo
Lampiran : 2 (dua) berkas. melalui Camat Bungkal
Perihal : Permohonan Pencairan Alokasi Dana di
Desa yang dipergunakan untuk BUNGKAL
Penghasilan Tetap dan Tunjangan Kepala
Desa dan Perangkat Desa

Sehubungan dengan adanya perubahan penetapan Alokasi Dana Desa dan

perubahan besaran Penghasilan Tetap dan Tunjangan Kepala Desa dan Perangkat
Desa Tahun Anggaran 2019, maka bersama ini kami mengajukan dengan hormat
permohonan penyaluran Alokasi Dana Desa (ADD) yang dipergunakan untuk
Penghasilan Tetap, Tunjangan Kepala Desa dan Perangkat Desa Tahun Anggaran
2019 untuk Desa………… Kecamatan Bungkal sebesar Rp. ……….,..
(……………………………), dengan rincian pencairan setiap bulan sebagai berikut :
Besaran Penghasilan Tetap dan Tunjangan
No Bulan
Kepala Desa dan Perangkat Desa (Rp.)
1 Januari ……………….
2 Februari ……………….
3 Maret ……………….
4 April ……………….
5 Mei ……………….
6 Juni ……………….
7 Juli ……………….
8 Agustus ……………….
9 September ……………….
10 Oktober ……………….
11 Nopember ……………….
12 Desember ……………….
JUMLAH ……………….

Adapun kelengkapan pengajuan penyaluran dan pencairan ADD yang

dipergunakan untuk Penghasilan Tetap dan Tunjangan Kepala Desa dan Perangkat
Desa, Desa………..Kecamatan Bungkal meliputi :

1. Peraturan Desa tentang Perubahan APB Desa tahun berjalan atau Peraturan
Kepala Desa tentang Penjabaran Perubahan APB Desa sebelum Rancangan
Peraturan Desa tentang Perubahan APB Desa ditetapkan.

2. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Perubahan Besaran Penghasilan Tetap,

Tunjangan Kepala Desa dan Perangkat Desa.

Kepala Desa ………

 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN BUNGKAL
Jalan Imam Bonjol Nomor 03 Telp./ Fax. (0352) 371250
BUNGKAL

Kode Pos : 63462

REKOMENDASI
NOMOR 140/ /405.32.12/2019

TENTANG

PENYALURAN ALOKASI DANA DESA (ADD)

YANG DIPERGUNAKAN UNTUK PENGHASILAN TETAP,
TUNJANGAN KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA
DESA ………. KECAMATAN BUNGKAL
TAHUN ANGGARAN 2019

Berdasarkan ketentuan Pasal 15 Peraturan Bupati Ponorogo Nomor 91 Tahun 2019

tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Ponorogo Nomor 78 Tahun 2017 tentang
Pedoman Pelaksanaan Alokasi Dana Desa dinyatakan bahwa Camat melakukan verifikasi
terhadap permohonan penyaluran ADD yang diajukan oleh Kepala Desa dengan
Rekomendasi Camat, maka setelah dilaksanakan verifikasi terhadap persyaratan penyaluran
Alokasi Dana Desa yang dipergunakan untuk Penghasilan Tetap, Tunjangan Kepala Desa
dan Perangkat Desa Tahun Anggaran 2019 dari Desa……………… Kecamatan Bungkal
dengan hasil sebagai berikut :

Besaran Penghasilan Tetap dan Tunjangan Kepala

No Bulan
Desa dan Perangkat Desa (Rp.)
1 Januari ……………….
2 Februari ……………….
3 Maret ……………….
4 April ……………….
5 Mei ……………….
6 Juni ……………….
7 Juli ……………….
8 Agustus ……………….
9 September ……………….
10 Oktober ……………….
11 Nopember ……………….
12 Desember ……………….
JUMLAH ……………….

Adapun kelengkapan pengajuan penyaluran dan pencairan Alokasi Dana Desa yang
dipergunakan untuk Penghasilan Tetap dan Tunjangan TahunAnggaran 2019
DesaGlinggang KecamatanSampung sebagai berikut :

NO. PERSYARATAN KETERANGAN

Surat permohonan pencairan ADD yang dipergunakan untuk
1. penghasilan tetap, tunjangan Kepala Desa dan Perangkat Ada/Tidak Ada
Desa dari Kepala Desa Kepada Bupati melalui Camat

2. Peraturan Desa tentang Perubahan APBDesa Desa…….. Ada/Tidak Ada

Tahun Anggaran 2019
Rencana Anggaran Biaya (RAB) Penghasilan Tetap
3. ,Tunjangan Kepala Desa dan Perangkat Desa dalam 1 Ada/Tidak Ada
(satu) tahun, Tahun Anggaran 2019.
 -2-

Berdasarkan hasil Verifikasi terhadap persyaratan penyaluran ADD yang

dipergunakan untuk Penghasilan Tetap, Tunjangan Kepala Desa dan Perangkat Desa Tahun
Anggaran 2019 sebagaimana tersebut di atas, maka diketahui bahwa Persyaratan
Penyaluran ADD yang dipergunakan untuk Penghasilan Tetap, Tunjangan Kepala Desa dan
Perangkat Desa Tahun Angggaran 2019 untuk Desa ……….Kecamatan Bungkal telah
memenuhi persyaratan. Sehubungan dengan hal tersebut, dimohon dengan hormat agar
Alokasi Dana Desa yang dipergunakan untuk Penghasilan Tetap ,Tunjangan Kepala Desa
dan Perangkat Desa Tahun Anggaran 2019 untuk Desa ………….Kecamatan Bungkal dapat
segera disalurkan.

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

Bungkal, Oktober 2019

C A M A T - BUNGKAL

JEMAIN, S.Sos, M.Si.

Pembina
NIP. 19620412 198603 1 019
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN BUNGKAL
Jalan Imam Bonjol Nomor 03 Telp./ Fax. (0352) 371250
BUNGKAL
Kode Pos : 63462

Bungkal, Oktober 2019

Nomor : 140/ /405.32.12/2019 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bupati Ponorogo
Lampiran : 3 (tiga) berkas. Melalui Kepala Dinas Pemberdayaan
Perihal : Permohonan Penyaluran Masyarakat dan Desa Kab. Ponorogo
Alokasi Dana Desa (ADD) di
yang dipergunakan untuk PONOROGO
Penghasilan Tetap,Tunjangan
Kepala Desa dan Perangkat
Desa Tahun 2019.

Berdasarkan ketentuan dalam pasal 15 huruf d Peraturan Bupati

Ponorogo Nomor 91 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati
Ponorogo Nomor 78 Tahun 2017 tentang Pedoman Pelaksanaan Alokasi
Dana Desa dinyatakan bahwa Camat menyampaikan Rekomendasi atas
hasil verifikasi Penyaluran Alokasi Dana Desa kepada Bupati melalui
Organisasi Perangkat Daerah yang menangani urusan Pemberdayaan
Masyarakat dan Desa dilampiri persyaratan penyaluran.
Berkaitan dengan hal tersebut, bersama ini kami kirimkan dengan
hormat Permohonan Penyaluran ADD yang dipergunakan Penghasilan
Tetap, Tunjangan Kepala Desa dan Perangkat Desa Tahun Anggaran 2019
dari Desa................. Kecamatan Bungkal untuk diproses lebih lanjut.
Demikian untuk menjadikan periksa.

C A M A T - BUNGKAL

JEMAIN, S.Sos, M.Si.

Pembina
NIP. 19620412 198603 1 019