SUPERVISI PENYIMPANAN OBAT DAN ALKES DI UNIT RAWAT INAP

TM I TM II
NO SUPERVISI PENYIMPANAN SEDIAAN FARMASI DI UNIT RUANGAN
YA TIDAK YA
1 Penyimpanan sesuai suhu dan stabilitasnya
2 Tempat penyimpanan obat/ alkes urgent tidak dicampur dengan item yang lain
3 Penyimpanan berdasarkan bentuk sediaan
4 Penyimpanan sesuai FIFO FEFO
5 Ada identitas pasien ditiap kotak obat pasien
6 Cek jumlah sisa obat pasien apakah jumlahnya sesuai dengan instruksi pemakaian
7 Obat HAM terlabel
8 Adanya inventaris ketersediaan obat secara berkala
9 Ditempatkan pada almari dan rak secara teratur
10 Tempat penyiapan obat di ruang pada area bersih tidak dilewati banyak orang

TANGGAL, PARAF DAN NAMA PETUGAS

AT INAP

TM II TM III TM IV
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
 SUPERVISI PENYIMPANAN OBAT DAN ALKES DI UNIT IGD

TM I TM II TM III TM IV
NO SUPERVISI PENYIMPANAN SEDIAAN FARMASI DI UNIT RUANGAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Penyimpanan sesuai suhu dan stabilitasnya
2 Tempat penyimpanan obat/ alkes urgent tidak dicampur dengan item yang lain
3 Penyimpanan berdasarkan bentuk sediaan
4 Penyimpanan sesuai FIFO FEFO
5 Tidak ada penyimpanan elektrolit konsetrat
6 Ada daftar obat HAM
7 Obat HAM terlabel
8 Adanya inventaris ketersediaan obat secara berkala
9 Ditempatkan pada almari dan rak secara teratur

TANGGAL, PARAF DAN NAMA PETUGAS

Keterangan :
1. Berilah tanda (√) pada kolom YA jika sesuai
 SUPERVISI PENYIMPANAN OBAT D

TM I
NO SUPERVISI PENYIMPANAN SEDIAAN FARMASI DI UNIT RUANGAN
YA
1 Penyimpanan sesuai suhu dan stabilitasnya
2 Tempat penyimpanan obat/ alkes urgent tidak dicampur dengan item yang lain
3 Penyimpanan berdasarkan bentuk sediaan
4 Penyimpanan sesuai FIFO FEFO
5 Tidak ada penyimpanan elektrolit konsetrat
6 Ada daftar obat HAM
7 Obat HAM terlabel
8 Adanya inventaris ketersediaan obat secara berkala
9 Ditempatkan pada almari dan rak secara teratur

TANGGAL, PARAF DAN NAMA PETUGAS

Keterangan :
1. Berilah tanda (√) pada kolom YA jika sesuai
2. Berilah tanda (x) pada kolom TIDAK jika tidak sesuai
NYIMPANAN OBAT DAN ALKES DI UNIT OK

TM I TM II TM III TM IV
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
 SUPERVISI PENYIMPANAN OBAT DAN AL

TM I
NO SUPERVISI PENYIMPANAN SEDIAAN FARMASI DI UNIT RUANGAN
YA
1 Penyimpanan sesuai suhu dan stabilitasnya
2 Tempat penyimpanan obat/ alkes urgent tidak dicampur dengan item yang lain
3 Penyimpanan berdasarkan bentuk sediaan
4 Penyimpanan sesuai FIFO FEFO
5 Ada identitas pasien ditiap kotak obat pasien
6 Cek jumlah sisa obat pasien apakah jumlahnya sesuai dengan instruksi pemakaia
7 Obat HAM terlabel
8 Adanya inventaris ketersediaan obat secara berkala
9 Ditempatkan pada almari dan rak secara teratur
10 Tempat penyiapan obat di ruang pada area bersih tidak dilewati banyak orang

TANGGAL, PARAF DAN NAMA PETUGAS

Keterangan :
1. Berilah tanda (√) pada kolom YA jika sesuai
2. Berilah tanda (x) pada kolom TIDAK jika tidak sesuai
ANAN OBAT DAN ALKES DI UNIT KABER

TM I TM II TM III TM IV
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
TIDAK
 SUPERVISI PENYIMPANAN OBAT DAN ALKES DI UNIT NE

TM I
NO SUPERVISI PENYIMPANAN SEDIAAN FARMASI DI UNIT RUANGAN
YA
1 Penyimpanan sesuai suhu dan stabilitasnya
2 Tempat penyimpanan obat/ alkes urgent tidak dicampur dengan item yang lain
3 Penyimpanan berdasarkan bentuk sediaan
4 Penyimpanan sesuai FIFO FEFO
5 Ada identitas pasien ditiap kotak obat pasien
6 Cek jumlah sisa obat pasien apakah jumlahnya sesuai dengan instruksi pemakaia
7 Obat HAM terlabel
8 Adanya inventaris ketersediaan obat secara berkala
9 Ditempatkan pada almari dan rak secara teratur
10 Tempat penyiapan obat di ruang pada area bersih tidak dilewati banyak orang

TANGGAL, PARAF DAN NAMA PETUGAS

Keterangan :
1. Berilah tanda (√) pada kolom YA jika sesuai
2. Berilah tanda (x) pada kolom TIDAK jika tidak sesuai
DAN ALKES DI UNIT NEONATUS

TM I TM II TM III TM IV
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
MONITORING/SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN DI UNIT RUANGAN
RUANG :
SUPRVISI :

NO SUPERVISI PENYIMPANAN SEDIAAN FARMASI DI UNIT RUANGAN

1 Penyimpanan sesuai suhu dan stabilitasnya
2 Tempat penyimpanan obat/ alkes urgent tidak dicampur dengan item yang lain
3 Penyimpanan berdasarkan bentuk sediaan
4 Penyimpanan sesuai FIFO FEFO
5 Ada identitas pasien ditiap kotak obat pasien
6 Cek jumlah sisa obat pasien apakah jumlahnya sesuai dengan instruksi pemakaia
7 Obat HAM terlabel
8 Adanya inventaris ketersediaan obat secara berkala
9 Ditempatkan pada almari dan rak secara teratur
10 Tempat penyiapan obat di ruang pada area bersih tidak dilewati banyak orang

Keterangan :
1. Berilah tanda (√) pada kolom YA jika sesuai
2. Berilah tanda (x) pada kolom TIDAK jika tidak sesuai
N
MONITORING/SUPERVISI PENYIMPANAN PERBEKALAN FARMASI DI UNIT RUANGAN
RUANG :
BULAN :

A PENYIMPANAN OBAT DAN ALKES Ya Tidak

1 Penyimpanan sesuai suhu dan stabilitasnya
2 Tempat penyimpanan obat/ alkes urgent tidak dicampur dengan item yang lain
3 Penyimpanan berdasarkan bentuk sediaan
4 Penyimpanan sesuai FIFO FEFO
5 Ada identitas pasien ditiap kotak obat pasien
6 Cek jumlah sisa obat pasien apakah jumlahnya sesuai dengan instruksi pemaka
7 Adanya inventaris ketersediaan obat secara berkala
8 Ditempatkan pada almari dan rak secara teratur
9 Tempat penyiapan obat di ruang pada area bersih tidak dilewati banyak orang
B OBAT HIGH ALERT
1 Ada daftar obat high alert
2 Obat high alert terlabel
3 Obat high alert ditempatkan tersendiri
4 Tidak ada penyimpanan elektronik konsentrat
5 Dipisahkan nama obat rupa ucapan mirip (NORUM)
Mengetahui,
Kepala Instalasi Farmasi

(Ratnawati, S.Farm Apt)

NIT RUANGAN

Paraf dan nama petugas IFRS Paraf dan nama petugas Ruangan

Kepala Ruangan
MONITORING/SUPERVISI PENYIMPANAN PERBELAKAN FARMASI DI UNIT RUANGAN
RUANG :
BULAN :

A PENYIMPANAN SEDIAAN FARMASI Ya Tidak

1 Penyimpanan sesuai suhu dan stabilitasnya
2 Tempat penyimpanan obat/ alkes urgent tidak dicampur dengan item yang lain
3 Penyimpanan berdasarkan bentuk sediaan
4 Penyimpanan sesuai FIFO FEFO
5 Adanya inventaris ketersediaan obat secara berkala
6 Ditempatkan pada almari dan rak secara teratur
B OBAT HIGH ALERT
1 Ada daftar obat high alert
2 Obat high alert terlabel
3 Obat high alert ditempatkan tersendiri
4 Tidak ada penyimpanan elektronik konsentrat
5 Dipisahkan dengn nama obat rupa ucapan mirip (NORUM)

Mengetahui,
Kepala Instalasi Farmasi

(Ratnawati, S.Farm Apt)

NIT RUANGAN

Paraf dan nama petugas IFRS Paraf dan nama petugas Ruangan

Kepala Ruangan
MONITORING/SUPERVISI PENYIMPANAN PERBEKALAN FARMASI DI UNIT RUANGAN
RUANG : GUDANG FARMASI
BULAN :

A SUPERVISI PENYIMPANAN SEDIAAN FARMASI DI UNIT RUANGAN Ya

1 Penyimpanan sesuai suhu dan stabilitasnya
2 Penyimpanan sesuai FIFO FEFO
3 Penyimpanan berdasarkan bentuk sediaan
4 Penyimpanan B3 dsimpan secara terpisah dan diberi penandaan
5 Lemari khusus okt dipegang APJ/dua petugas yang berbeda yang diberi delegasi
6 Pengisian form ceklist temperatur dan kelembaban secara rutin
8 Obat / Alkes kemasan karton di atas pallet secara rapi dan teratur
7 Tempat penyimpanan obat dilarang digunakan untuk menyimpan barang lain selain obat
B OBAT HIGH ALERT
1 Penyimpanan Obat High Alert dberi penandaan / Label
2 Penyimpanan obat High Alert disimpan secara terpisah
3 Elektronik konsetrat disimpan pada lemari double pintu dan terkunci
4 Ada Daftar obat High Alert
T RUANGAN

Tidak Keterangan Paraf dan nama petugas IFRS

Mengetahui,
Kepala Instalasi Farmasi

(Ratnawati, S.Farm, Apt)

MONITORING/SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN DI UNIT RUANGAN
RUANG : PELAYANAN IFRS
BULAN :

NO SUPERVISI PENYIMPANAN SEDIAAN FARMASI DI UNIT RUANGAN Ya

1 Penyimpanan sesuai suhu dan stabilitasnya
2 Penyimpanan sesuai FIFO FEFO
3 Penyimpanan berdasarkan bentuk sediaan
4 Penyimpanan sesuai alfabetis
5 Pengisian form ceklist temperatur dan kelembaban secara rutin
6 Ditempatkan pada almari dan rak secara teratur
7 Tempat penyimpanan obat dilarang digunakan untuk menyimpan barang lain selain obat
B OBAT HIGH ALERT
1 Penyimpanan Obat High Alert dberi penandaan / Label
2 Penyimpanan obat High Alert disimpan secara terpisah
3 Elektronik konsetrat disimpan pada lemari double pintu dan terkunci
4 Ada Daftar obat High Alert
5 Disahkan obat dengan nama obat rupa ucapan mirip (NORUM)
Tidak Keterangan Paraf dan nama petugas IFRS

Mengetahui,
Kepala Instalasi Farmasi

(Ratnawati, S.Farm, Apt)

 SUPERVISI OBAT EMERGENCY
NAMA RUANG =

NO KETERANGAN YA
1 Ditempatkan pada trolly emergency
2 TERDAPAT DAFTAR NAMA OBAT DAN JUMLAH OBAT PADA KOTAK EMERGENcY
3 OBAT EMERGENSY SUDAH SESUAI DENGAN YANG TERTERA DI DAFTAR OBAT EMERGENcY
4 DIPASTIKAN ISI OBAT EMERGENSY TERISI PENUH
5 TERDAPAT KARTU STOK PENGELUARAN OBAT EMERGENcY
6 Trolly emergency selalu terkunci dan tersegel saat tidak digunakan
7 MONITORING TANGGAL expired date DAN KERUSAKAN OBAT
8 Penggantian obat/ALKES emergency yang dipakai oleh dicatat dalam kartu stok
9 Trolly emergency diletakkan ditempat yang mudah diakses petugas

Mengetahui,
Kepala Instalasi Farmasi

(Apt. Miftakhus Sholikhah

 TIDAK

Mengetahui,
Kepala Instalasi Farmasi

(Apt. Miftakhus Sholikhah, S.Farm)

 SUPERVISI PENYIMPANAN OBAT EMERGENCY

RUANG :
BULAN :

No Keterangan Ya Tidak Ttd Petugas IFRS

1 Ditempatkan pada trolly emergency
2 Terdapat daftar nama dan jumlah obat pada kotak emergency
3 obat emergency sudah sesuai dengan yang tertera di daftar obat emergency
4 Dipastikan obat emergency terisi penuh
5 Pengeluaran dan Penggantian obat/ALKES emergency yang dipakaidicatat dalam kartu stok
6 Trolly emergency selalu terkunci dan tersegel saat tidak digunakan
7 Trolly emergency diletakkan ditempat yang mudah diakses petugas

RUANG :
BULAN :

No Keterangan Ya Tidak Ttd Petugas IFRS

1 Ditempatkan pada trolly emergency
2 Terdapat daftar nama dan jumlah obat pada kotak emergency
3 obat emergency sudah sesuai dengan yang tertera di daftar obat emergency
4 Dipastikan obat emergency terisi penuh
5 Pengeluaran dan Penggantian obat/ALKES emergency yang dipakaidicatat dalam kartu stok
6 Trolly emergency selalu terkunci dan tersegel saat tidak digunakan
7 Trolly emergency diletakkan ditempat yang mudah diakses petugas

RUANG :
BULAN :

No Keterangan Ya Tidak Ttd Petugas IFRS

1 Ditempatkan pada trolly emergency
2 Terdapat daftar nama dan jumlah obat pada kotak emergency
3 obat emergency sudah sesuai dengan yang tertera di daftar obat emergency
4 Dipastikan obat emergency terisi penuh
5 Pengeluaran dan Penggantian obat/ALKES emergency yang dipakaidicatat dalam kartu stok
6 Trolly emergency selalu terkunci dan tersegel saat tidak digunakan
7 Trolly emergency diletakkan ditempat yang mudah diakses petugas

RUANG :
BULAN :

No Keterangan Ya Tidak Ttd Petugas IFRS

1 Ditempatkan pada trolly emergency
2 Terdapat daftar nama dan jumlah obat pada kotak emergency
3 obat emergency sudah sesuai dengan yang tertera di daftar obat emergency
4 Dipastikan obat emergency terisi penuh
5 Pengeluaran dan Penggantian obat/ALKES emergency yang dipakaidicatat dalam kartu stok
6 Trolly emergency selalu terkunci dan tersegel saat tidak digunakan
7 Trolly emergency diletakkan ditempat yang mudah diakses petugas
RUANG :
BULAN :

No Keterangan Ya Tidak Ttd Petugas IFRS

1 Ditempatkan pada trolly emergency
2 Terdapat daftar nama dan jumlah obat pada kotak emergency
3 obat emergency sudah sesuai dengan yang tertera di daftar obat emergency
4 Dipastikan obat emergency terisi penuh
5 Pengeluaran dan Penggantian obat/ALKES emergency yang dipakaidicatat dalam kartu stok
6 Trolly emergency selalu terkunci dan tersegel saat tidak digunakan
7 Trolly emergency diletakkan ditempat yang mudah diakses petugas

RUANG :
BULAN :

No Keterangan Ya Tidak Ttd Petugas IFRS

1 Ditempatkan pada trolly emergency
2 Terdapat daftar nama dan jumlah obat pada kotak emergency
3 obat emergency sudah sesuai dengan yang tertera di daftar obat emergency
4 Dipastikan obat emergency terisi penuh
5 Pengeluaran dan Penggantian obat/ALKES emergency yang dipakaidicatat dalam kartu stok
6 Trolly emergency selalu terkunci dan tersegel saat tidak digunakan
7 Trolly emergency diletakkan ditempat yang mudah diakses petugas
Ttd Petugas ruangan

Ttd Petugas ruangan

Ttd Petugas ruangan

Ttd Petugas ruangan

Ttd Petugas ruangan

Ttd Petugas ruangan