CEKLIST TELUSUR PKPO

APOTEKER :
BULAN :
LOKASI :

KETERANGAN
JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

KCL 7,46 %
NaCl 3% Kolf
Tersedia Daftar
Obat High Alert Berstiker, tidak menutupi nama obat
Benar penyimpanan
Benar penyimpanan di lemari pendingin
Benar penyimpanan di troli emergency
Tersedia Daftar
LASA
Benar penyimpanan LASA
Termometer
Lemari Prosedur Pemantauan Suhu
Pendingin Isi lemari pendingin
Pemeliharaan kulkas
Terkunci
Tersedia daftar obat dan alkes
Troli Emergency Isi sesuai daftar
Tata letak obat dan alkes
Obat dan alkes tidak kadaluarsa
5R (Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin)
Penyimpanan FIFO/FEFO
Daftar PF
Kartu stok
Akses Terbatas
Termometer Ruangan
Pemantauan Suhu
Penyimpanan Pemantauan Kelembaban
PF
Pengelompokan PF

Penyimpanan Narkotika dan Psikotropika

Penyimpanan B3

Label PF akan kadaluarsa/ Obat Kadaluarsa

Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien
Akses Terbatas
Termometer
Pemantauan suhu
Pemantauan Kelembaban
Lemari Obat
Pasien Multidose vial dilakukan
Isi Lemari obat
Etiket lengkap
Obat sisa pasien
Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien
Tersedia
Rekonsiliasi
Obat Formulir Diisi lengkap
 KETERANGAN
JENIS
Rekonsiliasi INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI
Obat
Diketahui Farmasi

Telaah Obat
Kelengkapan Telaah Obat
Formularium RS
Sumber
Informasi Obat

Kepala Ruangan Pembuat Laporan

(..................................................................) (……………………………………………...)
 KETERANGAN
JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

1585 O01094 STALEV 0 210 8880

1586 O01095 STAMINO
 CEKLIST TELUSUR PKPO

APOTEKER : Dra. A.A Rai Suci, Apt.

BULAN : September 2022
LOKASI : Flamboyan

KETERANGAN
JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

KCL 7,46 % Ö tidak ada obat

NaCl 3% Kolf Ö tidak ada obat
Tersedia Daftar Ö
Obat High Alert Berstiker, tidak menutupi nama obat Ö
Benar penyimpanan Ö
Benar penyimpanan di lemari pendingin Ö belum ada termometer
Benar penyimpanan di troli emergency Ö
Tersedia Daftar Ö
LASA
Benar penyimpanan LASA Ö
Termometer Ö
Lemari Prosedur Pemantauan Suhu Ö
Pendingin Isi lemari pendingin Ö masih belum
Pemeliharaan kulkas Ö belum dikalibrasi
Terkunci Ö
Tersedia daftar obat dan alkes Ö
Troli Emergency Isi sesuai daftar Ö
Tata letak obat dan alkes Ö
Obat dan alkes tidak kadaluarsa Ö
5R (Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin) Ö
Penyimpanan FIFO/FEFO Ö
Daftar PF Ö
Kartu stok Ö
Akses Terbatas Ö
Termometer Ruangan Ö
Pemantauan Suhu Ö
Pemantauan Kelembaban Ö
Penyimpanan Pengelompokan PF Ö
PF
Penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Ö

Penyimpanan B3 Ö

Label PF akan kadaluarsa/ Obat Kadaluarsa Ö

diletakkan terpisah dengan

obat yag didapat di RS
Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö pada lemari obat pasien
Akses Terbatas Ö
Termometer Ö
Pemantauan suhu Ö
Pemantauan Kelembaban Ö
Lemari Obat
Pasien Multidose vial dilakukan Ö
Isi Lemari obat Ö
Etiket lengkap Ö etiket pada obat oral saja
Obat sisa pasien Ö
 Lemari Obat
Pasien

KETERANGAN
JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö

Tersedia Ö
Rekonsiliasi
Obat Formulir Diisi lengkap Ö
Diketahui Farmasi Ö

Telaah Obat
Kelengkapan Telaah Obat Ö
Formularium RS
Sumber
Informasi Obat Ö

Kepala Ruangan Pembuat Laporan

(..................................................................) (Dra. A.A Rai Suci.,Apt)

 KETERANGAN
JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

1585 O01094 STALEV 0 210 8880

1586 O01095 STAMINO
 CEKLIST TELUSUR PKPO

APOTEKER : Komang Sri Darmini, S.Si.,Apt

BULAN : September 2022
LOKASI : Mahotama

JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI KETERANGAN

KCL 7,46 % Ö tidak boleh ada diruangan

NaCl 3% Kolf Ö tidak boleh ada diruangan
Tersedia Daftar Ö
Obat High Alert Berstiker, tidak menutupi nama obat Ö
Benar penyimpanan Ö
Benar penyimpanan di lemari pendingin Ö belum ada termometer
Benar penyimpanan di troli emergency Ö
Tersedia Daftar Ö
LASA
Benar penyimpanan LASA Ö
Termometer Ö
Lemari Prosedur Pemantauan Suhu Ö
Pendingin Isi lemari pendingin Ö masih ada makanan
Pemeliharaan kulkas Ö belum dikalibrasi
Terkunci Ö
Tersedia daftar obat dan alkes Ö
Troli Emergency Isi sesuai daftar Ö
Tata letak obat dan alkes Ö
Obat dan alkes tidak kadaluarsa Ö
5R (Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin) Ö
Penyimpanan FIFO/FEFO Ö
Daftar PF Ö
Kartu stok Ö
Akses Terbatas Ö
Termometer Ruangan Ö
Pemantauan Suhu Ö
Penyimpanan Pemantauan Kelembaban Ö
PF
Pengelompokan PF Ö

Penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Ö

Penyimpanan B3 Ö

Label PF akan kadaluarsa/ Obat Kadaluarsa Ö

Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Akses Terbatas Ö
Termometer Ö
Pemantauan suhu Ö
Pemantauan Kelembaban Ö
Lemari Obat
Pasien Multidose vial dilakukan Ö
Isi Lemari obat Ö
Etiket lengkap Ö etiket pada obat oral saja
Obat sisa pasien Ö
Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Tersedia Ö
Rekonsiliasi
Obat Formulir Diisi lengkap Ö
 JENIS
Rekonsiliasi INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI KETERANGAN
Obat
Diketahui Farmasi Ö

Telaah Obat
Kelengkapan Telaah Obat Ö
Formularium RS
Sumber
Informasi Obat Ö

Kepala Ruangan Pembuat Laporan

(..................................................................) (Komang Sri Darmini, S.Si.,Apt)

JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI KETERANGAN

1585 O01094 STALEV 0 210 8880

1586 O01095 STAMINO
 CEKLIST TELUSUR PKPO

APOTEKER : Dra. A.A Rai Suci.,Apt

BULAN : September 2022
LOKASI : Mahotama

JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI KETERANGAN

KCL 7,46 % Ö tidak boleh ada diruangan

NaCl 3% Kolf Ö tidak boleh ada diruangan
Tersedia Daftar Ö
Obat High Alert Berstiker, tidak menutupi nama obat Ö
Benar penyimpanan Ö
Benar penyimpanan di lemari pendingin Ö belum ada termometer
Benar penyimpanan di troli emergency Ö
Tersedia Daftar Ö
LASA
Benar penyimpanan LASA Ö
Termometer Ö
Lemari Prosedur Pemantauan Suhu Ö
Pendingin Isi lemari pendingin Ö masih ada makanan
Pemeliharaan kulkas Ö belum dikalibrasi
Terkunci Ö
Tersedia daftar obat dan alkes Ö
Troli Emergency Isi sesuai daftar Ö
Tata letak obat dan alkes Ö
Obat dan alkes tidak kadaluarsa Ö
5R (Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin) Ö
Penyimpanan FIFO/FEFO Ö
Daftar PF Ö
Kartu stok Ö
Akses Terbatas Ö
Termometer Ruangan Ö
Pemantauan Suhu Ö
Penyimpanan Pemantauan Kelembaban Ö
PF
Pengelompokan PF Ö

Penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Ö

Penyimpanan B3 Ö

Label PF akan kadaluarsa/ Obat Kadaluarsa Ö

Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Akses Terbatas Ö
Termometer Ö
Pemantauan suhu Ö
Pemantauan Kelembaban Ö
Lemari Obat
Pasien Multidose vial dilakukan Ö
Isi Lemari obat Ö
Etiket lengkap Ö etiket pada obat oral saja
Obat sisa pasien Ö
Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Tersedia Ö
Rekonsiliasi
Obat Formulir Diisi lengkap Ö
 JENIS
Rekonsiliasi INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI KETERANGAN
Obat
Diketahui Farmasi Ö

Telaah Obat
Kelengkapan Telaah Obat Ö
Formularium RS
Sumber
Informasi Obat Ö

Kepala Ruangan Pembuat Laporan

(..................................................................) (Dra. A.A Rai Suci.,Apt)

JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI KETERANGAN

1585 O01094 STALEV 0 210 8880

1586 O01095 STAMINO
 CEKLIST TELUSUR PKPO

APOTEKER : Putu Yuri Candra Dewi, S.Farm., Apt

BULAN : September 2022
LOKASI : Ruang NICU

KETERANGAN
JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

KCL 7,46 % Ö
NaCl 3% Kolf Ö
Tersedia Daftar Ö
Obat High Alert Berstiker, tidak menutupi nama obat Ö
Benar penyimpanan Ö
Benar penyimpanan di lemari pendingin Ö
Benar penyimpanan di troli emergency Ö
Tersedia Daftar Ö
LASA
Benar penyimpanan LASA Ö
Termometer Ö belum ada termometer
Lemari Prosedur Pemantauan Suhu Ö belum ada termometer
Pendingin Isi lemari pendingin Ö
Pemeliharaan kulkas Ö
Terkunci Ö
Tersedia daftar obat dan alkes Ö
Troli
Emergency Isi sesuai daftar Ö
Tata letak obat dan alkes Ö
Obat dan alkes tidak kadaluarsa Ö
5R (Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin) Ö
Penyimpanan FIFO/FEFO Ö
Daftar PF Ö
Kartu stok Ö
Akses Terbatas Ö
Termometer Ruangan Ö
Pemantauan Suhu Ö
Penyimpanan Pemantauan Kelembaban Ö
PF
Pengelompokan PF Ö

Penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Ö

Penyimpanan B3 Ö

Label PF akan kadaluarsa/ Obat Kadaluarsa Ö

Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Akses Terbatas Ö
Termometer Ö
Pemantauan suhu Ö
Pemantauan Kelembaban Ö
Lemari Obat
Pasien Multidose vial dilakukan Ö
Isi Lemari obat Ö
Etiket lengkap Ö
Obat sisa pasien Ö
Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Tersedia Ö
Rekonsiliasi
Obat Formulir Diisi lengkap Ö
 KETERANGAN
JENIS
Rekonsiliasi INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI
Obat
Diketahui Farmasi Ö

Telaah Obat
Kelengkapan Telaah Obat Ö
Formularium RS
Sumber
Informasi Obat Ö

Kepala Ruangan Pembuat Laporan

(..................................................................) (……………………………………………...)
 KETERANGAN
JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

1585 O01094 STALEV 0 210 8880

1586 O01095 STAMINO
 CEKLIST TELUSUR PKPO

APOTEKER : Gusti Ayu Herdiana Setyarini, S. Farm.,Apt

BULAN : September 2022
LOKASI : Kamboja

KETERANGAN
JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

KCL 7,46 % Ö
NaCl 3% Kolf Ö
Tersedia Daftar Ö
Obat High Alert Berstiker, tidak menutupi nama obat Ö
Benar penyimpanan Ö
Benar penyimpanan di lemari pendingin Ö
Benar penyimpanan di troli emergency Ö
Tersedia Daftar Ö
LASA
Benar penyimpanan LASA Ö
Termometer Ö belum ada termometer
Lemari Prosedur Pemantauan Suhu Ö belum ada termometer
Pendingin Isi lemari pendingin Ö
Pemeliharaan kulkas Ö
Terkunci Ö
Tersedia daftar obat dan alkes Ö
Troli Emergency Isi sesuai daftar Ö
Tata letak obat dan alkes Ö
Obat dan alkes tidak kadaluarsa Ö
5R (Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin) Ö
Penyimpanan FIFO/FEFO Ö
Daftar PF Ö
Kartu stok Ö
Akses Terbatas Ö
Termometer Ruangan Ö
Pemantauan Suhu Ö
Penyimpanan Pemantauan Kelembaban Ö
PF
Pengelompokan PF Ö

Penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Ö

Penyimpanan B3 Ö

Label PF akan kadaluarsa/ Obat Kadaluarsa Ö

Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Akses Terbatas Ö
Termometer Ö
Pemantauan suhu Ö
Pemantauan Kelembaban Ö
Lemari Obat
Pasien Multidose vial dilakukan Ö
Isi Lemari obat Ö
Etiket lengkap Ö
Obat sisa pasien Ö
Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Tersedia Ö
Rekonsiliasi
Obat Formulir Diisi lengkap Ö
 KETERANGAN
JENIS
Rekonsiliasi INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI
Obat
Diketahui Farmasi Ö

Telaah Obat
Kelengkapan Telaah Obat Ö
Formularium RS
Sumber
Informasi Obat Ö

Kepala Ruangan Pembuat Laporan

(..................................................................) (……………………………………………...)
 KETERANGAN
JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

1585 O01094 STALEV 0 210 8880

1586 O01095 STAMINO
 CEKLIST TELUSUR PKPO

APOTEKER : Putu Yuri Candra Dewi, S.Farm., Apt

BULAN : September 2022
LOKASI : Ruang Melati II

KETERANGAN
JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

KCL 7,46 % Ö
NaCl 3% Kolf Ö
Tersedia Daftar Ö
Obat High Alert Berstiker, tidak menutupi nama obat Ö
Benar penyimpanan Ö
Benar penyimpanan di lemari pendingin Ö
Benar penyimpanan di troli emergency Ö
Tersedia Daftar Ö
LASA
Benar penyimpanan LASA Ö
Termometer Ö belum ada termometer
Lemari Prosedur Pemantauan Suhu Ö belum ada termometer
Pendingin Isi lemari pendingin Ö
Pemeliharaan kulkas Ö
Terkunci Ö
Tersedia daftar obat dan alkes Ö
Troli Emergency Isi sesuai daftar Ö
Tata letak obat dan alkes Ö
Obat dan alkes tidak kadaluarsa Ö
5R (Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin) Ö
Penyimpanan FIFO/FEFO Ö
Daftar PF Ö
Kartu stok Ö
Akses Terbatas Ö
Termometer Ruangan Ö
Pemantauan Suhu Ö
Penyimpanan Pemantauan Kelembaban Ö
PF
Pengelompokan PF Ö

Penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Ö

Penyimpanan B3 Ö

Label PF akan kadaluarsa/ Obat Kadaluarsa Ö

Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Akses Terbatas Ö
Termometer Ö
Pemantauan suhu Ö
Pemantauan Kelembaban Ö
Lemari Obat
Pasien Multidose vial dilakukan Ö
Isi Lemari obat Ö
Etiket lengkap Ö
Obat sisa pasien Ö
Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Tersedia Ö
Rekonsiliasi
Obat Formulir Diisi lengkap Ö
 KETERANGAN
JENIS
Rekonsiliasi INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI
Obat
Diketahui Farmasi Ö

Telaah Obat
Kelengkapan Telaah Obat Ö
Formularium RS
Sumber
Informasi Obat Ö

Kepala Ruangan Pembuat Laporan

(..................................................................) (……………………………………………...)
 KETERANGAN
JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

1585 O01094 STALEV 0 210 8880

1586 O01095 STAMINO
 CEKLIST TELUSUR PKPO

APOTEKER : Made Dwi Rantiasih, S.Farm., Apt

BULAN : September 2022
LOKASI : Ruang Jempiring

KETERANGAN
JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

KCL 7,46 % Ö
NaCl 3% Kolf Ö
Tersedia Daftar Ö
Obat High Alert Berstiker, tidak menutupi nama obat Ö
Benar penyimpanan Ö
Benar penyimpanan di lemari pendingin Ö
Benar penyimpanan di troli emergency Ö
Tersedia Daftar Ö
LASA
Benar penyimpanan LASA Ö
Termometer Ö belum ada termometer
Lemari Prosedur Pemantauan Suhu Ö belum ada
Pendingin Isi lemari pendingin Ö
Pemeliharaan kulkas Ö
Terkunci Ö
Tersedia daftar obat dan alkes Ö
Troli Emergency Isi sesuai daftar Ö
Tata letak obat dan alkes Ö
Obat dan alkes tidak kadaluarsa Ö
5R (Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin) Ö
Penyimpanan FIFO/FEFO Ö
Daftar PF Ö
Kartu stok Ö
Akses Terbatas Ö
Termometer Ruangan Ö
Pemantauan Suhu Ö
Penyimpanan Pemantauan Kelembaban Ö
PF
Pengelompokan PF Ö

Penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Ö

Penyimpanan B3 Ö

Label PF akan kadaluarsa/ Obat Kadaluarsa Ö

Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Akses Terbatas Ö
Termometer Ö
Pemantauan suhu Ö
Pemantauan Kelembaban Ö
Lemari Obat
Pasien Multidose vial dilakukan Ö
Isi Lemari obat Ö
Etiket lengkap Ö baru obat oraql saja
Obat sisa pasien Ö
Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Tersedia Ö
Rekonsiliasi
Obat Formulir Diisi lengkap Ö
 KETERANGAN
JENIS
Rekonsiliasi INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI
Obat
Diketahui Farmasi Ö

Telaah Obat
Kelengkapan Telaah Obat Ö
Formularium RS
Sumber
Informasi Obat Ö

Kepala Ruangan Pembuat Laporan

(..................................................................) (Made Dwi Rantiasih, S.Farm.,Apt.)

 KETERANGAN
JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

1585 O01094 STALEV 0 210 8880

1586 O01095 STAMINO
 CEKLIST TELUSUR PKPO

APOTEKER : Komang Sri Darmini, S.Si., Apt

BULAN : September 2022
LOKASI : Ruang Lely 1

KETERANGAN
JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

KCL 7,46 % Ö
NaCl 3% Kolf Ö
Tersedia Daftar Ö
Obat High Alert Berstiker, tidak menutupi nama obat Ö
Benar penyimpanan Ö
Benar penyimpanan di lemari pendingin Ö
Benar penyimpanan di troli emergency Ö
Tersedia Daftar Ö
LASA
Benar penyimpanan LASA Ö
Termometer Ö belum ada termometer
Lemari Prosedur Pemantauan Suhu Ö belum ada
Pendingin Isi lemari pendingin Ö
Pemeliharaan kulkas Ö
Terkunci Ö
Tersedia daftar obat dan alkes Ö
Troli Emergency Isi sesuai daftar Ö
Tata letak obat dan alkes Ö
Obat dan alkes tidak kadaluarsa Ö
5R (Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin) Ö
Penyimpanan FIFO/FEFO Ö
Daftar PF Ö
Kartu stok Ö
Akses Terbatas Ö
Termometer Ruangan Ö
Pemantauan Suhu Ö
Penyimpanan Pemantauan Kelembaban Ö
PF
Pengelompokan PF Ö

Penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Ö

Penyimpanan B3 Ö

Label PF akan kadaluarsa/ Obat Kadaluarsa Ö

Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Akses Terbatas Ö masih di luar
Termometer Ö
Pemantauan suhu Ö
Pemantauan Kelembaban Ö
Lemari Obat
Pasien Multidose vial dilakukan Ö
Isi Lemari obat Ö
Etiket lengkap Ö baru obat oral saja
Obat sisa pasien Ö
Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Tersedia Ö
Rekonsiliasi
Obat Formulir Diisi lengkap Ö
 KETERANGAN
JENIS
Rekonsiliasi INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI
Obat
Diketahui Farmasi Ö

Telaah Obat
Kelengkapan Telaah Obat Ö
Formularium RS
Sumber
Informasi Obat Ö

Kepala Ruangan Pembuat Laporan

(..................................................................) (Made Dwi Rantiasih, S.Farm.,Apt.)

 KETERANGAN
JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

1585 O01094 STALEV 0 210 8880

1586 O01095 STAMINO
 CEKLIST TELUSUR PKPO

APOTEKER : Komang Sri Darmini, S.Si., Apt

BULAN : September 2022
LOKASI : Ruang Lely 2

KETERANGAN
JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

KCL 7,46 % Ö
NaCl 3% Kolf Ö
Tersedia Daftar Ö
Obat High Alert Berstiker, tidak menutupi nama obat Ö
Benar penyimpanan Ö
Benar penyimpanan di lemari pendingin Ö
Benar penyimpanan di troli emergency Ö
Tersedia Daftar Ö
LASA
Benar penyimpanan LASA Ö
Termometer Ö belum ada termometer
Lemari Prosedur Pemantauan Suhu Ö belum ada
Pendingin Isi lemari pendingin Ö
Pemeliharaan kulkas Ö
Terkunci Ö
Tersedia daftar obat dan alkes Ö
Troli Emergency Isi sesuai daftar Ö
Tata letak obat dan alkes Ö
Obat dan alkes tidak kadaluarsa Ö
5R (Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin) Ö
Penyimpanan FIFO/FEFO Ö
Daftar PF Ö
Kartu stok Ö
Akses Terbatas Ö
Termometer Ruangan Ö
Pemantauan Suhu Ö
Penyimpanan Pemantauan Kelembaban Ö
PF
Pengelompokan PF Ö

Penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Ö

Penyimpanan B3 Ö

Label PF akan kadaluarsa/ Obat Kadaluarsa Ö

Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Akses Terbatas Ö
Termometer Ö
Pemantauan suhu Ö
Pemantauan Kelembaban Ö
Lemari Obat
Pasien Multidose vial dilakukan Ö
Isi Lemari obat Ö
Etiket lengkap Ö baru obat oral saja
Obat sisa pasien Ö
Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Tersedia Ö
Rekonsiliasi
Obat Formulir Diisi lengkap Ö
 KETERANGAN
JENIS
Rekonsiliasi INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI
Obat
Diketahui Farmasi Ö

Telaah Obat
Kelengkapan Telaah Obat Ö
Formularium RS
Sumber
Informasi Obat Ö

Kepala Ruangan Pembuat Laporan

(..................................................................) (Made Dwi Rantiasih, S.Farm.,Apt.)

 KETERANGAN
JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

1585 O01094 STALEV 0 210 8880

1586 O01095 STAMINO
 CEKLIST TELUSUR PKPO

APOTEKER : Wayan Sadia, S.Si., Apt

BULAN : September 2022
LOKASI : Ruang IGD

KETERANGAN
JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

KCL 7,46 % Ö
NaCl 3% Kolf Ö
Tersedia Daftar Ö
Obat High Alert Berstiker, tidak menutupi nama obat Ö
Benar penyimpanan Ö
Benar penyimpanan di lemari pendingin Ö
Benar penyimpanan di troli emergency Ö
Tersedia Daftar Ö
LASA
Benar penyimpanan LASA Ö
Termometer Ö belum ada termometer
Lemari Prosedur Pemantauan Suhu Ö belum ada
Pendingin Isi lemari pendingin Ö
Pemeliharaan kulkas Ö
Terkunci Ö kunci belum bernomor seri
Tersedia daftar obat dan alkes Ö
Troli Emergency Isi sesuai daftar Ö
Tata letak obat dan alkes Ö
Obat dan alkes tidak kadaluarsa Ö
5R (Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin) Ö
Penyimpanan FIFO/FEFO Ö
Daftar PF Ö
Kartu stok Ö
Akses Terbatas Ö
Termometer Ruangan Ö
Pemantauan Suhu Ö
Penyimpanan Pemantauan Kelembaban Ö
PF
Pengelompokan PF Ö

Penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Ö

Penyimpanan B3 Ö Tidak Menyimpan B3

Label PF akan kadaluarsa/ Obat Kadaluarsa Ö Tidak Ada Obat kadaluarsa

Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö Tidak Ada obat Sisa Pasien
Akses Terbatas Ö tidak ada lemari obat pasien
Termometer Ö
Pemantauan suhu Ö
Pemantauan Kelembaban Ö
Lemari Obat
Pasien Multidose vial dilakukan Ö
Isi Lemari obat Ö
Etiket lengkap Ö baru obat oral saja
Obat sisa pasien Ö
Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Tersedia Ö
Rekonsiliasi
Obat Formulir Diisi lengkap Ö ada yang belum terisi
 KETERANGAN
JENIS
Rekonsiliasi INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI
Obat
Diketahui Farmasi Ö ada yg blm ttd farmasi

Telaah Obat Kelengkapan Telaah Obat

Ö
Formularium RS
Sumber
Informasi Obat Ö

Kepala Ruangan Pembuat Laporan

(..................................................................) (Wayan Sadia, S.Si.,Apt.)

 KETERANGAN
JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

1585 O01094 STALEV 0 210

1586 O01095 STAMINO
8880
 CEKLIST TELUSUR PKPO

APOTEKER : Made Dwi Rantiasih, S.Farm., Apt

BULAN : September 2022
LOKASI : Ruang ICU

KETERANGAN
JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

KCL 7,46 % Ö
NaCl 3% Kolf Ö
Tersedia Daftar Ö
Obat High Alert Berstiker, tidak menutupi nama obat Ö
Benar penyimpanan Ö
Benar penyimpanan di lemari pendingin Ö
Benar penyimpanan di troli emergency Ö
Tersedia Daftar Ö
LASA
Benar penyimpanan LASA Ö
Termometer Ö belum ada termometer
Lemari Prosedur Pemantauan Suhu Ö belum ada
Pendingin Isi lemari pendingin Ö
Pemeliharaan kulkas Ö
Terkunci Ö
Tersedia daftar obat dan alkes Ö
Troli Emergency Isi sesuai daftar Ö
Tata letak obat dan alkes Ö
Obat dan alkes tidak kadaluarsa Ö
5R (Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin) Ö
Penyimpanan FIFO/FEFO Ö
Daftar PF Ö
Kartu stok Ö
Akses Terbatas Ö
Termometer Ruangan Ö
Pemantauan Suhu Ö
Penyimpanan Pemantauan Kelembaban Ö
PF
Pengelompokan PF Ö
fentanyl masih diletakan di
Penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Ö luar

Penyimpanan B3 Ö

Label PF akan kadaluarsa/ Obat Kadaluarsa Ö

Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Akses Terbatas Ö
Termometer Ö
Pemantauan suhu Ö
Pemantauan Kelembaban Ö
Lemari Obat
Pasien Multidose vial dilakukan Ö
Isi Lemari obat Ö
Etiket lengkap Ö baru obat oral saja
Obat sisa pasien Ö
Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Tersedia Ö
Rekonsiliasi
Obat Formulir Diisi lengkap Ö ada yang belum terisi
 KETERANGAN
JENIS
Rekonsiliasi INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI
Obat
Diketahui Farmasi Ö ada yg blm ttd farmasi

Telaah Obat
Kelengkapan Telaah Obat Ö
Formularium RS
Sumber
Informasi Obat Ö

Kepala Ruangan Pembuat Laporan

(..................................................................) (Made Dwi Rantiasih, S.Farm.,Apt.)

 KETERANGAN
JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

1585 O01094 STALEV 0 210 8880

1586 O01095 STAMINO
 CEKLIST TELUSUR PKPO

APOTEKER : Gede Putu Agus Abiyasa, S.Farm., Apt

BULAN : September 2022
LOKASI : Ruang VK 1

KETERANGAN
JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

KCL 7,46 % Ö
NaCl 3% Kolf Ö
Tersedia Daftar Ö
Obat High Alert Berstiker, tidak menutupi nama obat Ö ada 1 dobutamin yang tidak berstiker
Benar penyimpanan Ö
Benar penyimpanan di lemari pendingin Ö
Benar penyimpanan di troli emergency Ö
Tersedia Daftar Ö
LASA
Benar penyimpanan LASA Ö
Termometer Ö
Lemari Prosedur Pemantauan Suhu Ö
Pendingin Isi lemari pendingin Ö
Pemeliharaan kulkas Ö
Terkunci Ö
Tersedia daftar obat dan alkes Ö
Troli Emergency Isi sesuai daftar Ö
Tata letak obat dan alkes Ö
Obat dan alkes tidak kadaluarsa Ö
5R (Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin) Ö
Penyimpanan FIFO/FEFO Ö
Daftar PF Ö
Kartu stok Ö
Akses Terbatas Ö
Termometer Ruangan Ö
Pemantauan Suhu Ö
Penyimpanan Pemantauan Kelembaban Ö
PF
Pengelompokan PF Ö

Penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Ö

Penyimpanan B3 Ö

Label PF akan kadaluarsa/ Obat Kadaluarsa Ö

Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Akses Terbatas Ö
Termometer Ö
Pemantauan suhu Ö
Pemantauan Kelembaban Ö
Lemari Obat
Pasien Multidose vial dilakukan Ö
Isi Lemari obat Ö
Etiket lengkap Ö
Obat sisa pasien Ö
Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Tersedia Ö
Rekonsiliasi
Obat Formulir Diisi lengkap Ö ada yang belum terisi
 KETERANGAN
JENIS
Rekonsiliasi INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI
Obat
Diketahui Farmasi Ö

Telaah Obat
Kelengkapan Telaah Obat Ö
Formularium RS
Sumber
Informasi Obat Ö

Kepala Ruangan Pembuat Laporan

(..................................................................) (Gede Putu Agus Abiyasa, S.Farm.,Apt.)

 KETERANGAN
JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

1585 O01094 STALEV 0

1586 O01095 STAMINO
210 8880
 CEKLIST TELUSUR PKPO

APOTEKER : Gede Putu Agus Abiyasa, S.Farm., Apt

BULAN : September 2022
LOKASI : Ruang SANDAT

KETERANGAN
JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

KCL 7,46 % Ö
NaCl 3% Kolf Ö
Tersedia Daftar Ö
Obat High Alert Berstiker, tidak menutupi nama obat Ö 3 ampul valdimex dan 2 ampul lodomer
Benar penyimpanan Ö
Benar penyimpanan di lemari pendingin Ö
Benar penyimpanan di troli emergency Ö
Tersedia Daftar Ö
LASA
Benar penyimpanan LASA Ö
Termometer Ö belum ada termometer
Lemari Prosedur Pemantauan Suhu Ö belum ada
Pendingin Isi lemari pendingin Ö
Pemeliharaan kulkas Ö
Terkunci Ö
Tersedia daftar obat dan alkes Ö
Troli Emergency Isi sesuai daftar Ö
Tata letak obat dan alkes Ö
Obat dan alkes tidak kadaluarsa Ö
5R (Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin) Ö
Penyimpanan FIFO/FEFO Ö
Daftar PF Ö
Kartu stok Ö
Akses Terbatas Ö
Termometer Ruangan Ö
Pemantauan Suhu Ö
Penyimpanan Pemantauan Kelembaban Ö
PF
Pengelompokan PF Ö

Penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Ö

Penyimpanan B3 Ö

Label PF akan kadaluarsa/ Obat Kadaluarsa Ö

Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Akses Terbatas Ö
Termometer Ö
Pemantauan suhu Ö
Pemantauan Kelembaban Ö
Lemari Obat
Pasien Multidose vial dilakukan Ö
Isi Lemari obat Ö
Etiket lengkap Ö
Obat sisa pasien Ö
Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Tersedia Ö
Rekonsiliasi
Obat Formulir Diisi lengkap Ö ada yang belum terisi
 KETERANGAN
JENIS
Rekonsiliasi INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI
Obat
Diketahui Farmasi Ö

Telaah Obat
Kelengkapan Telaah Obat Ö
Formularium RS
Sumber
Informasi Obat Ö

Kepala Ruangan Pembuat Laporan

(..................................................................) (Gede Putu Agus Abiyasa, S.Farm.,Apt.)

 KETERANGAN
JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

1585 O01094 STALEV 0

1586 O01095 STAMINO
210 8880
 CEKLIST TELUSUR PKPO

APOTEKER : I Gusti Ayu Herdiana Setiarini, S.Farm., Apt

BULAN : September 2022
LOKASI : Ruang ICCU

KETERANGAN
JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

KCL 7,46 % Ö
NaCl 3% Kolf Ö
Tersedia Daftar Ö
Obat High Alert Berstiker, tidak menutupi nama obat Ö
Benar penyimpanan Ö
Benar penyimpanan di lemari pendingin Ö
Benar penyimpanan di troli emergency Ö
Tersedia Daftar Ö
LASA
Benar penyimpanan LASA Ö
Termometer Ö belum ada termometer
Lemari Prosedur Pemantauan Suhu Ö belum ada
Pendingin Isi lemari pendingin Ö
Pemeliharaan kulkas Ö
Terkunci Ö
Tersedia daftar obat dan alkes Ö
Troli Emergency Isi sesuai daftar Ö
Tata letak obat dan alkes Ö
Obat dan alkes tidak kadaluarsa Ö
5R (Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin) Ö
Penyimpanan FIFO/FEFO Ö
Daftar PF Ö
Kartu stok Ö
Akses Terbatas Ö
Termometer Ruangan Ö
Pemantauan Suhu Ö
Penyimpanan Pemantauan Kelembaban Ö
PF
Pengelompokan PF Ö

Penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Ö fentanyl masih diletakan di luar

Penyimpanan B3 Ö

Label PF akan kadaluarsa/ Obat Kadaluarsa Ö

Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Akses Terbatas Ö
Termometer Ö
Pemantauan suhu Ö
Pemantauan Kelembaban Ö
Lemari Obat
Pasien Multidose vial dilakukan Ö
Isi Lemari obat Ö
Etiket lengkap Ö baru obat oral saja
Obat sisa pasien Ö
Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Tersedia Ö
Rekonsiliasi
Obat Formulir Diisi lengkap Ö ada yang belum terisi
 KETERANGAN
JENIS
Rekonsiliasi INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI
Obat
Diketahui Farmasi Ö ada yg blm ttd farmasi

Telaah Obat
Kelengkapan Telaah Obat Ö
Formularium RS
Sumber
Informasi Obat Ö

Kepala Ruangan Pembuat Laporan

(..................................................................) ( I Gst Ayu Herdiana Setiarini, S.Farm., Apt)

 KETERANGAN
JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

1585 O01094 STALEV 0 210

1586 O01095 STAMINO
8880
 CEKLIST TELUSUR PKPO

APOTEKER : Gede Putu Agus Abiyasa , S.Farm., Apt

BULAN : September 2022
LOKASI : Ruang IBST

KETERANGAN
JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

KCL 7,46 % Ö
NaCl 3% Kolf Ö
Tersedia Daftar Ö
Obat High Alert Berstiker, tidak menutupi nama obat Ö
Benar penyimpanan Ö
Benar penyimpanan di lemari pendingin Ö
Benar penyimpanan di troli emergency Ö di depo IBST langsung
Tersedia Daftar Ö
LASA
Benar penyimpanan LASA Ö
Termometer Ö
Lemari Prosedur Pemantauan Suhu Ö
Pendingin Isi lemari pendingin Ö
Pemeliharaan kulkas Ö
Terkunci Ö tidak ada troly emergency
Tersedia daftar obat dan alkes Ö
Troli Emergency Isi sesuai daftar Ö
Tata letak obat dan alkes Ö
Obat dan alkes tidak kadaluarsa Ö
5R (Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin) Ö
Penyimpanan FIFO/FEFO Ö
Daftar PF Ö
Kartu stok Ö
Akses Terbatas Ö
Termometer Ruangan Ö
Pemantauan Suhu Ö
Penyimpanan Pemantauan Kelembaban Ö
PF
Pengelompokan PF Ö

Penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Ö

Penyimpanan B3 Ö

Label PF akan kadaluarsa/ Obat Kadaluarsa Ö

Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Akses Terbatas Ö tidak ada lemari obat pasien
Termometer Ö
Pemantauan suhu Ö
Pemantauan Kelembaban Ö
Lemari Obat
Pasien Multidose vial dilakukan Ö
Isi Lemari obat Ö
Etiket lengkap Ö
Obat sisa pasien Ö
Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Tersedia Ö
Rekonsiliasi
Obat Formulir Diisi lengkap Ö
 KETERANGAN
JENIS
Rekonsiliasi INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI
Obat
Diketahui Farmasi Ö

Telaah Obat
Kelengkapan Telaah Obat Ö
Formularium RS
Sumber
Informasi Obat Ö

Kepala Ruangan Pembuat Laporan

(..................................................................) ( Gede Putu Agus Abiyasa, S.Farm., Apt)

 KETERANGAN
JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

1585 O01094 STALEV 0 210

1586 O01095 STAMINO
8880
 CEKLIST TELUSUR PKPO

APOTEKER : Gede Putu Agus Abiyasa, S.Farm., Apt

BULAN : September 2022
LOKASI : Ruang Teleng

JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

KCL 7,46 % Ö
NaCl 3% Kolf Ö
Tersedia Daftar Ö
Obat High Alert Berstiker, tidak menutupi nama obat Ö
Benar penyimpanan Ö
Benar penyimpanan di lemari pendingin Ö
Benar penyimpanan di troli emergency Ö
Tersedia Daftar Ö
LASA
Benar penyimpanan LASA Ö
Termometer Ö
Lemari Prosedur Pemantauan Suhu Ö
Pendingin Isi lemari pendingin Ö
Pemeliharaan kulkas Ö
Terkunci Ö
Tersedia daftar obat dan alkes Ö
Troli Emergency Isi sesuai daftar Ö
Tata letak obat dan alkes Ö
Obat dan alkes tidak kadaluarsa Ö
5R (Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin) Ö
Penyimpanan FIFO/FEFO Ö
Daftar PF Ö
Kartu stok Ö
Akses Terbatas Ö
Termometer Ruangan Ö
Pemantauan Suhu Ö
Penyimpanan Pemantauan Kelembaban Ö
PF
Pengelompokan PF Ö

Penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Ö

Penyimpanan B3 Ö

Label PF akan kadaluarsa/ Obat Kadaluarsa Ö

Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Akses Terbatas Ö
Termometer Ö
Pemantauan suhu Ö
Pemantauan Kelembaban Ö
Lemari Obat
Pasien Multidose vial dilakukan Ö
Isi Lemari obat Ö
Etiket lengkap Ö
Obat sisa pasien Ö
Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Tersedia Ö
Rekonsiliasi
Obat Formulir Diisi lengkap Ö
 JENIS
Rekonsiliasi INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI
Obat
Diketahui Farmasi Ö

Telaah Obat
Kelengkapan Telaah Obat Ö
Formularium RS
Sumber
Informasi Obat Ö

Kepala Ruangan Pembuat Laporan

(..................................................................) ( Putu Agus Abiyasa, S.Farm., Apt)

JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

1585 O01094 STALEV

1586 O01095 STAMINO
 KETERANGAN

diazepam 5 ampul dan epineprine 2 ampul belum berstiker

epineprine belum disimpan di kulkas

belum ada termometer

belum ada
masih ada air mineral

baru obat oral saja

 KETERANGAN

Pembuat Laporan

( Putu Agus Abiyasa, S.Farm., Apt)

 KETERANGAN

0 210 8880
AMINO
 CEKLIST TELUSUR PKPO

APOTEKER : Made Dwi Rantiaisih, S.Farm., Apt

BULAN : September 2022
LOKASI : Ruang HD1

JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

KCL 7,46 % Ö
NaCl 3% Kolf Ö
Tersedia Daftar Ö
Obat High Alert Berstiker, tidak menutupi nama obat Ö
Benar penyimpanan Ö
Benar penyimpanan di lemari pendingin Ö
Benar penyimpanan di troli emergency Ö
Tersedia Daftar Ö
LASA
Benar penyimpanan LASA Ö
Termometer Ö
Lemari Prosedur Pemantauan Suhu Ö
Pendingin Isi lemari pendingin Ö
Pemeliharaan kulkas Ö
Terkunci Ö
Tersedia daftar obat dan alkes Ö
Troli Emergency Isi sesuai daftar Ö
Tata letak obat dan alkes Ö
Obat dan alkes tidak kadaluarsa Ö
5R (Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin) Ö
Penyimpanan FIFO/FEFO Ö
Daftar PF Ö
Kartu stok Ö
Akses Terbatas Ö
Termometer Ruangan Ö
Pemantauan Suhu Ö
Penyimpanan Pemantauan Kelembaban Ö
PF
Pengelompokan PF Ö

Penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Ö

Penyimpanan B3 Ö

Label PF akan kadaluarsa/ Obat Kadaluarsa Ö

Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Akses Terbatas Ö
Termometer Ö
Pemantauan suhu Ö
Pemantauan Kelembaban Ö
Lemari Obat
Pasien Multidose vial dilakukan Ö
Isi Lemari obat Ö
Etiket lengkap Ö
Obat sisa pasien Ö
Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Tersedia Ö
Rekonsiliasi
Obat Formulir Diisi lengkap Ö
 JENIS
Rekonsiliasi INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI
Obat
Diketahui Farmasi Ö

Telaah Obat
Kelengkapan Telaah Obat Ö
Formularium RS
Sumber
Informasi Obat Ö

Kepala Ruangan Pembuat Laporan

(..................................................................) (Made Dwi Rantiasih, S.Farm., Apt)

JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

1585 O01094 STALEV

1586 O01095 STAMINO
 KETERANGAN

belum ada termometer

belum ada
masih ada air mineral

baru obat oral saja

 KETERANGAN

Pembuat Laporan

(Made Dwi Rantiasih, S.Farm., Apt)

 KETERANGAN

0 210 8880
AMINO
 CEKLIST TELUSUR PKPO

APOTEKER : Made Ayu Laksmi Saesaria, S.Farm., Apt

BULAN : September 2022
LOKASI : Ruang HD2

JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

KCL 7,46 % Ö
NaCl 3% Kolf Ö
Tersedia Daftar Ö
Obat High Alert Berstiker, tidak menutupi nama obat Ö
Benar penyimpanan Ö
Benar penyimpanan di lemari pendingin Ö
Benar penyimpanan di troli emergency Ö
Tersedia Daftar Ö
LASA
Benar penyimpanan LASA Ö
Termometer Ö
Lemari Prosedur Pemantauan Suhu Ö
Pendingin Isi lemari pendingin Ö
Pemeliharaan kulkas Ö
Terkunci Ö
Tersedia daftar obat dan alkes Ö
Troli Emergency Isi sesuai daftar Ö
Tata letak obat dan alkes Ö
Obat dan alkes tidak kadaluarsa Ö
5R (Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin) Ö
Penyimpanan FIFO/FEFO Ö
Daftar PF Ö
Kartu stok Ö
Akses Terbatas Ö
Termometer Ruangan Ö
Pemantauan Suhu Ö
Penyimpanan Pemantauan Kelembaban Ö
PF
Pengelompokan PF Ö

Penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Ö

Penyimpanan B3 Ö

Label PF akan kadaluarsa/ Obat Kadaluarsa Ö

Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Akses Terbatas Ö
Termometer Ö
Pemantauan suhu Ö
Pemantauan Kelembaban Ö
Lemari Obat
Pasien Multidose vial dilakukan Ö
Isi Lemari obat Ö
Etiket lengkap Ö
Obat sisa pasien Ö
Obat dari luar RS/ Obat sisa pasien Ö
Tersedia Ö
Rekonsiliasi
Obat Formulir Diisi lengkap Ö
 JENIS
Rekonsiliasi INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI
Obat
Diketahui Farmasi Ö

Telaah Obat
Kelengkapan Telaah Obat Ö
Formularium RS
Sumber
Informasi Obat Ö

Kepala Ruangan Pembuat Laporan

(..................................................................) (Made Ayu Laksmi Saesaria, S.Farm., Apt)

JENIS INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NILAI

1585 O01094 STALEV

1586 O01095 STAMINO
 KETERANGAN

masih bercampur dengan makanan

Belum memiliki troley emergency

belum ada termometer

belum ada
masih ada air mineral

belum ada troley emergency

tidak ada lemari pasien

 KETERANGAN

Pembuat Laporan

(Made Ayu Laksmi Saesaria, S.Farm., Apt)

 KETERANGAN

0 210 8880
AMINO