LAPORAN SUPERVISI APOTEKER

PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)

Unit/Ruangan
Supervisor

BAB SUPERVISI SESUAI TINDAK LANJUT SESUAI TINDAK LANJUT SESUAI TINDAK LANJUT SESUAI TINDAK LANJUT
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
PENGORGANISASIAN
PKPO 1 IKP dilaporkan ke komite PMKP sesuai prosedur
MIMS&Formularium tersedia (Hard/Soft copy)
SELEKSI DAN PENGADAAN
PKPO2 Pencatatan resep diluar Fornas
Penggunaan obat baru
PKPO 3 PENYIMPANAN
Penggunaan pallet
Pengaturan FEFO/FIFO
Termometer terkalibrasi
Monitoring suhu ruangan terisi lengkap
Monitoring suhu dingin/kulkas terisi lengkap
Monitoring kelembaban ruangan terisi lengkap
kesesuaian stabilitas penyimpanan obat
Tidak ada sisa obat pasien
Obat,bahan kimia ada label yg memuat isi,ED,peringatan
Penarikan obat yg rusak, mutu substandar, atau ED
Pemusahan obat sesuai prosedur
Terpisah dari obat lain
Disimpan pada area yg dibatasi ketat (restricted)
HAM & Terkunci (di ruang perawatan)
ELEKTROLIT
PEKAT Ada Penandaan/Stiker
Daftar HAM
Elektrolit konsentrat tidak disimpan di unit perawatan
Tidak berdekatan dengan obat yang mirip
LASA Daftar LASA
Penandaan/Stiker LASA
Lemari bukan dari bahan mudah terbakar
Terpisah dari obat lain
Dekat dengan sumber air
Jauh dari sumber listrik
Ventilasi udara harus baik
B3 Dilengkapi dengan APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
Penandaan/stiker
Daftar B3
MSDS
Tersedia spill kit
 Ada label yg menyebutkan isi, tgl ED, & peringatan
Penanggung jawab Shift
Menempel dinding
Lokasi (tidak di area lalu lintas)
NARKOTIK
Terkunci
2 pintu
Kesesuaian stok
Lokasi/akses
Pemantauan suhu ruangan
Monitoring suhu terisi lengkap
OBAT Kondisi Terkunci (lengkap siang digunakan)
EMERGENSI Daftar/katalog obat emergency
Tidak ada obat/perbekalan farmasi ED
Form penggunaan harian
Nomor kunci sesuai yg tercatat pada buku penggantian
Disimpan dengan posisi berdiri dan terikat
Ada segel dan pengaman kran
Ada penandaan/Stiker
Jauhkan dari panas yang tinggi
GAS MEDIS Jauh dari sumber panas dan listrik
Jauh dari bahan yang mudah terbakar
Lokasi penyimpanan memiliki sirkulasi udara yg baik
Terpisah antara tabung yang kosong dan terisi
Ada label yg menyebutkan isi, tgl ED, & peringatan
Ada label pd reagen berisi nama,ED,&suhu penyimpanan
Reagen dalam kondisi baik/tidak rusak
Monitoring suhu ruangan terisi lengkap
LAB Monitoring kelembaban ruangan terisi lengkap
Termometer terkalibrasi
Tidak ada reagen yg ED
Ada penandaan pd reagen yg mendekati ED
Ada label pd Film yang meliputi nama, isi, ED, peringatan
Film dalam kondisi baik/tidak rusak
Monitoring suhu ruangan terisi lengkap
RADIOLOGI Monitoring kelembaban ruangan terisi lengkap
Termometer terkalibrasi
Tidak ada Film yg ED
Ada penandaan pd Film yg mendekati ED
PERESEPAN
PKPO 4 Pengkajian Resep/KPO
Rekonsiliasi
PENYIAPAN
Kesalahan penyiapan obat
Pencampuran obat suntik
PKPO 5 Etiket obat
Ada keterangan obat yg ditambahkan pd cairan infus
Ada catatan tgl dan waktu dibuka untuk obat multidose
 Tidak ada obat tanpa label/keterangan

PEMBERIAN
PKPO 6
Ketepatan pemberian obat
PEMANTAUAN
PKPO 7
Pencatatan MESO

CATATAN EVALUASI :

Tgl : …………………………….. Tgl : …………………………….. Tgl : …………………………….. Tgl : …………………...

Supervisor Supervisor Supervisor Supervisor

(……………………………………) (……………………………………) (……………………………………) (…………………………)

Ka. Ruang Ka. Ruang Ka. Ruang Ka. Ruang

(……………………………………) (……………………………………) (……………………………………) (…………………………)