LAPORAN PEMENUHAN PERMINTAAN OBAT FORMULARIUM

BULAN:
KELOMPOK OBAT
NO UNIT KERJA NAMA DOKTER NAMA OBAT SATUAN (N/NF)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

KEPALA INSTALASI FARMASI

LAPORAN PEMENUHAN PERMINTAAN OBAT FORMULARIUM
 LAPORAN PEMENUHAN PERMINTAAN OBAT FORMULARIUM

NO NAMA OBAT SATUAN PERMINTAAN PEMENUHAN %PEMENUHAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

KEPALA INSTALASI FARMASI

 CEKLIS SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN

Apoteker :
Bulan :
Lokasi :

Temuan tidak
sesuai standar
Jenis Butir Supervisi Keterangan Temuan
(tulis 1 jika ada
temuan)
1. Berstiker, tidak menutupi nama obat
EP : KCl 7,46%
2. Benar lokasi penyimpanan
1. Berstiker, tidak menutupi nama obat
EP : NaCl 3% kolf
2. Benar lokasi penyimpanan
Obat High
Alert Daftar
Berstiker, tidak menutupi nama obat
Benar penyimpanan
Benar penyimpanan di kulkas
Benar penyimpanan di troli emergensi
Daftar
LASA Benar penyimpanan LASA: tidak berdekatan
tempat penyimpanan berstiker LASA
Termometer
Suhu
Pemantauan suhu
Lemari
Pendingin Prosedur Pemantauan Suhu
Isi kulkas
Penanganan masalah kulkas
Pemeliharaan kulkas
Terkunci
Daftar PF
Isi sesuai daftar
Troli Tata letak PF (hanya untuk troli emergensi)
Emergensi/PF
PF kedaluarsa/akan kedaluarsa
Ambulance
Termometer ruangan
Suhu dan kelembaban
Pemantauan suhu dan kelembaban
5R (Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin)
Penyimpanan FIFO/FEFO
Daftar
Kesesuaian stok
Access terbatas
Termometer ruangan
Penyimpanan Suhu dan kelembaban
di ruangan Pemantauan suhu dan kelembaban
Pengelompokan PF
Penyimpanan Narkotika dan Psikotropika
Keseuaian Stock Narkotikan dan Psikotropika
Penyimpanan B3
PF kedaluarsa/akan kedaluarsa
Obat dari luar RS/Obat Sisa Pasien
 Temuan tidak
sesuai standar
Jenis Butir Supervisi Keterangan Temuan
(tulis 1 jika ada
temuan)
Akses terbatas
Termometer*
Suhu dan kelembaban
pemantauan suhu dan kelembaban
Lemari Obat Pasien BUD Multidose vial
Isi Lemari Obat
Etiket Lengkap
Obat Sisa Pasien
Obat dari luar RS
Rekonsiliasi Obat Formulir diisi lengkap
Telaah Obat Kelengkapan Telaah Obat

TOTAL TEMUAN

Temuan Lainnya dan Upaya Tindak Lanjut

Tanggal:

Apoteker yang mensupervisi Penanggung Jawab/Ruangan

( ) ( )