CEKLIS SUPERVISI

Apoteker :
Tanggal/Bulan :
Lokasi :
JENIS INDIKATOR PENILAIAN SESUAI TIDAK SESUAI CATATAN SUPERVISI
KCl 7,46%
NaCl 3%
Tersedia daftar
Bersticker, tidak menutupi nama
Obat High Alert obat
Benar penyimpanan
Benar penyimpanan di lemari
pendingin
Benar penyimpanan di lemari
emergensi
LASA Tersedia daftar
Benar penyimpanan LASA
Prosedur pemantauan suhu
Lemari Pendingin Ceklis pemantauan suhu
Pemeliharaan kulkas
Isi lemari pendingin
Terkunci
Tersedia daftar obat dan ALKES
Troli Emergensi Isi sesuai daftar
Tata letak obat dan ALKES
Obat dan ALKES tidak
kadaluwarsa
4 R (Rapih, Ringkas, Resik,
Rawat)
Penyimpanan FIFO/FEFO
Pengelompokan produk farmasi
Thermometer dan Higrometer
ruangan
Penyimpanan Produk
Pemantauan suhu
Farmasi
Pemantauan kelembaban
Penyimpanan Narkotika dan
Psikotropika
Penyimpanan B3
Penyimpanan obat menjelang
kadaluwarsa
Akses terbatas
Akses terbatas
Thermometer dan Higrometer
Pemantauan suhu
Lemari Obat Pasien Pemantauan kelembaban
Isi lemari obat
Etiket lengkap
Obat sisa pasien
Obat dari luar RS
Tersedia
Rekonsiliasi Obat Formulir diisi lengkap
Diketahui Farmasi
Telaah Obat Kelengkapan Telaah Obat
Label gas medis dalam kondisi
baik
Wadah disimpan pada posisi tegak
 Gas Medis Jarak antara wadah dengan dinding
1/2 dari tinggi wadah
Suhu ruangan terjaga konstan dan
aman
Terhindar dari cahaya matahari
langsung
Terdapat sarana K3

Pembuat Laporan Mengetahui

 Penanggung Jawab Ruangan

( (