Lampiran 5. Rev.

1 Surat Pernyataan Tidak Memiliki Rumah (Format F)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Firman Alamsyah, S.H

Tempat/tgl lahir : Banyuwangi, 01 - 03 - 1997

Pekerjaan : Karyawan

No. KTP/Passport : 3510160103970006

Alamat : Jl Bromo No.110 Rt/Rw 001/001 Pengantigan - Banyuwangi

Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas
rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fasilitas
Likuiditas Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

Banyuwangi, 16 November 2022

Mengetahui :

Kepala Desa/Lurah, Yang membuat penyataan,

Materai
secukupnya

(Nama lengkap dan jabatan) Firman Alamsyah, S.H

* coret yang tidak perlu