NOMOR SPO : 02/SPO/00/P-144

TGL. PEMBUATAN : 02 MARET 2015

TGL REVISI : 02 DESEMBER 2020
TGL EFEKTIF : 04 JANUARI 2021
DISAHKAN OLEH :

RSUD KELET
PROVINSI JAWA TENGAH

NAMA SPO : PENANGANAN PASIEN CABUT GIGI

DASAR HUKUM: KUALIFIKASI PELAKSANA :
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran 1. Dokter Gigi mampu mencabut gigi yang bermasalah yang sesuai
Permenpan RB No.35 Tahun 2012 indikasi pencabutan.
Pedoman Praktik Dokter gigi (PDGI) Tahun 2019 2. Perawat gigi mampu berkolaborasi dengan dokter gigi untuk
proses pencabutan gigi
KETERKAITAN: PERALATAN/PERLENGKAPAN:
Rekam medis, Balpoint, Diagnostik set, Handpiece High Speed
endo acces Bur, Kassa, povidone iodine, tampon, blade.
PERINGATAN: PENCATATAN DAN PENDATAAN:

Apabila tindakan penanganan pasien abes

submandibula tidak dilakukan sesuai SOP maka akan
Disimpan sebagai data elektronik dan manual
menimbulkan penyakit yang berbahaya atau dapat
berakibat kematian.

Pelaksana Mutu Baku

No Kegiatan Perawat Ket.
Dokter Gigi Pasien Kelengkapan Waktu Output
Gigi
1. Melakukan pemeriksaan Alat ukur Tinggi
tanda vital (Tekanan Badan,
Hasil asesment
Timbangan,
Darah, Suhu, Berat Badan, awal pasien
Termometer, 5 Menit
diketahui
Tinggi Badan, SpO2) dan Tensi meter,
dokter gigi
oxymeter,
asesmen awal ballpoint, RM
2. Menyiapkan Alat dan Bhan Tang cabut,
Diagnostic set,
gigi yang akan digunakan Alat dan
Cotton roll,
bahan siap
Dokter gigi cotton pellet, 5 Menit
digunakan
kassa, luxator,
dokter gigi
spuit, pehacain,
povidone iodine.
3. Memberikan inform Pasien
Lembar inform mengetahui
consent sebelum prosedur consent, rekam 5 Menit dengan sadar
tindakan invasif medik, ballpoint tindakan yang
akan diterima
4. Anamnesis pasien
pemeriksaan penunjang Ballpoint, rekam
medis, 5 Menit Asesment awal
dengan rontgen intra oral panoramik
atau panoramik
5. Mendiagnosa pasien,
Balpoint, rekam Diagnosa
5 Menit
tindakan pencabutan medis utama

6. Desinfektan daerah yang

Area yang mau
akan dicabut dengan Povidone Iodine,
5 Menit dicabut sudah
Spuit, Bengkok
betadine steril

7. Blok anestesi atau infiltrasi Spuit, pecahain, Mencegah

5 Menit
anastesi citoject nyeri

8. Setelah teranastesi Tang, bein, 5 Menit Gigi yang

elevator dan hendak
Menggunakan elevator luxator dicabut sudah
 NOMOR SPO : 02/SPO/00/P-144
TGL. PEMBUATAN : 02 MARET 2015
TGL REVISI : 02 DESEMBER 2020
TGL EFEKTIF : 04 JANUARI 2021
DISAHKAN OLEH :

RSUD KELET
PROVINSI JAWA TENGAH

NAMA SPO : PENANGANAN PASIEN CABUT GIGI

DASAR HUKUM: KUALIFIKASI PELAKSANA :
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran 1. Dokter Gigi mampu mencabut gigi yang bermasalah yang sesuai
Permenpan RB No.35 Tahun 2012 indikasi pencabutan.
Pedoman Praktik Dokter gigi (PDGI) Tahun 2019 2. Perawat gigi mampu berkolaborasi dengan dokter gigi untuk
proses pencabutan gigi
KETERKAITAN: PERALATAN/PERLENGKAPAN:
Rekam medis, Balpoint, Diagnostik set, Handpiece High Speed
endo acces Bur, Kassa, povidone iodine, tampon, blade.
PERINGATAN: PENCATATAN DAN PENDATAAN:

Apabila tindakan penanganan pasien abes

submandibula tidak dilakukan sesuai SOP maka akan
Disimpan sebagai data elektronik dan manual
menimbulkan penyakit yang berbahaya atau dapat
berakibat kematian.

untuk menggoyan gigi goyang

9. Kemudian gigi dicabut
dengan tang sesuai dengan Tang cabut 5 Menit Gigi tercabut
elemen gigi
10. Setelah gigi dicabut, bekas
Kertas resep, Pasien
cabutan di dep dengan balpoint, rekam dimedikasi dan
5 Menit
kassa betadine Instruksi medis, kassa, edukasi pasca
tampon cabut
pasien post pencabutan