PANDUAN

MANAJEMEN NYERI

RUMAH SAKIT SILAMPARI LUBUKLINGGAU

2018

1
 DAFTAR ISI

1. Definisi………………………………………………………………………………….. 2
2. Ruang Lingkup…………………………………………………………………………...2
3. Tata Laksana
3.1 Pembuatan Kebijakan, prosedur penatalaksanaan nyeri………………………...2
3.2 Pelaksanaan Manajemen Nyeri………………………………………………….3
3.3 Penanganan Nyeri……………………………………………………………….4
3.4 Observasi dan Evaluasi Nyeri…………………………………………………...4
4. Dokumentasi………………………………………………………………………….......5
5.Referensi…………………………………………………………………………………..6
Lampiran……………………………………………………………………………………..

2
 PANDUAN MANAJEMEN NYERI

A. DEFINISI

Menurut International Association for the Study of Pain / IASP (1994), definisi nyeri
adalah : An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential
tissue damage, or described in terms of such damage.

Menurut Hamilton (2006) nyeri adalah perasaan sensory dan emosional yang tidak
terkatakan yang disebabkan oleh kerusakan jaringan yang aktual dan potensial.

Nyeri diperlukan untuk pertahanan tubuh, karena dengan adanya nyeri maka kita akan
melindungi jaringan atau bagian tubuh yang rusak. Nociceptor adalah reseptor tubuh yang
berhubungan dengan nyeri. Reseptor ini ditemukan disemua jaringan tubuh kecuali otak. Dengan
adanya stimulus dari perubahan suhu, mekanik atau chemical dapat mengaktifkan nociceptor dan
akan ditransmisikan ke spinal cord dan dilanjutkan ke otak (Tortora, 2009).

B. RUANG LINGKUP
1. Rawat Jalan, seperti: Out Patient Department (OPD), Emergency Department
(ED), One Day Care (ODC).

2. Penunjang Awal, seperti: Rehabilitasi Medik (RM), Radiologi, Hemodialisa.

3. Rawat Inap, seperti : General Ward (Perawatan Umum, Kebidanan, Anak dan Bayi)
dan critical area (NICU, ICU ,HCU).

C. TATA LAKSANA

1. Pembuatan Kebijakan, prosedur penatalaksanaan nyeri

a. Rumah sakit membuat alur penatalaksanaan nyeri di rumah sakit

b. Rumah sakit membuat standar prosedur operasional terkait manajemen nyeri di

rumah sakit.

1) SPO-SHG-AMA– 003 Manajemen nyeri

2) SPO- – SHG – NUR-00 – 014 Penanganan nyeri dirawat inap

c. Rumah sakit menentukan skala nyeri yang digunakan di rumah sakit:

1) Wong Baker Face digunakan untuk mengkaji nyeri pasien pediatri

3
 2) Numeric Pain Scale digunakan untuk mengkaji nyeri pasien dewasa dan
sadar

3) CRIES Pain Scale digunakan untuk mengkaji nyeri pada bayi dan anak-anak
usia 2 bulan sampai dengan 7 tahun.

4) FLACC Pain Scale digunakan untuk neonatus dan bayi (usia 0-6 bulan)

5) COMFORT Pain Scale digunakan untuk bayi, anak dan dewasa yang
menjalani perawatan kritis atau tindakan operasi.

2. Pelaksanaan Manajemen Nyeri

a. Setiap pasien yang masuk atau mendapatkan perawatan di Siloam silampari

dilakukan pengkajian awal nyeri, baik di rawat jalan maupun rawat inap.

b. Untuk mendapatkan data nyeri yang menyeluruh, pengkajian dilakukan dengan

mnemonic O-P-Q-R-S-T-U-V

1) O (Onset): Kapan mulai terjadi nyeri? Berapa lama? Seberapa sering nyeri
terjadi?

2) P (Provocating/ Paliating): Apa yang menjadi pencetus/ pemberat nyeri? Apa

yang meredakan nyeri?

3) Q (Quality): seperti apa nyeri yang dirasakan? Bisakah dideskripsikan?

Tertusuk? Terbakar?

4) R (Region/ Radiation): apakah nyerinya menyebar? Menyebar ke area tubuh

yang mana?

5) S (Saverity): seberapa berat nyeri yang dirasakan? (Menggunakan tool

assessment seperti CRIES, Wong Baker Face dll)

6) T (Treatment): apakah perawatan/ pengobatan yang diberikan efektif? Apakah

ada efek samping? Analgesik apa yang saat ini digunakan?

7) U (Understanding Impact On You): apa yang dipercayai menimbulkan nyeri?,

Bagaimana nyeri ini mempengaruhi pasien dan keluarga?

8) V (Value): apa harapan pasien terhadap nyeri yang dirasakan? Berapa tingkat
nyeri yang bisa ditoleransi? Apakah ada pandangan lain mengenai nyeri yang
dirasakan? Seberapa penting hal itu bagi pasien dan keluarga?
4
3. Penanganan Nyeri

a. Penanganan Nyeri Rawat Inap:

1) Bila skala nyeri ≤ 3, perawat melakukan tindakan keperawatan mandiri (non

farmakologi) untuk mengurangi nyeri. Tindakan keperawatan mandiri non farmakologi
yaitu:

a. Relaksasi

b. Distraksi

c. Pengaturan posisi

d. Kompres hangat/ dingin

e. Batuk Efektif

f. Pemijatan/Massage

1) Bila didapatkan skala nyeri > 3, staf akan menghubungi pain nurse untuk verifikasi hasil
pengkajian dan memberikan tindakan keperawatan mandiri untuk mengurangi nyeri.

2) Bila setelah dilakukan tindakan perawatan non farmakologi, skala nyeri tidak turun
dalam waktu 2 jam maka staf atau perawat nyeri akan menghubungi Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP) atau konsul dokter konsultan nyeri.

3) Bila dokter DPJP tidak bisa dihubungi, perawat atau perawat nyeri akam melaporkan
kondisi nyeri ke Resident Medical Officer (RMO).

4) Observasi penanganan skala nyeri > 3 menggunakan lembar observasi khusus.

b. Penanganan Nyeri Rawat Jalan

1) Bila nyeri ≤ 3, perawat akan melakukan melakukan tindakan keperawatan mandiri (non
farmakologi) untuk mengurangi nyeri.

2) Bila skala nyeri > 3, perawat akan melaporkan kondisi nyeri pada DPJP.

3) Pengkajian terhadap nyeri dilakukan setiap kali pasien datang, dan dokumentasi
dilakukan di pengkajian awal rawat jalan atau pengkajian harian dan formulir
pengkajian awal nyeri rawat jalan untuk pasien di klinik nyeri.

1. Observasi dan Evaluasi Nyeri

1) Evaluasi Penatalaksanaan Nyeri Non Farmakologi dilakukan 1 jam setelah

tindakan dilakukan.
2) Evaluasi Penatalaksanaan nyeri farmakologi

5
 3) Observasi keadaan pasien dalam 15 menit pertama dari pemberian obat
 Cek vital sign pasien and sedation score bila opioid diberikan
 Untuk pemberian obat yang masuk golongan
opioid, observasi dilakukan lebih konsisten 3 jam sekali selama obat tersebut
digunakan.
 Dokumentasikan respon pasien, reaksi alergi dan efek samping setelah
permberian obat pada formulir terintegrasi
 Evaluasi Nyeri Observasi Nyeri Post Operasi/ Tindakan Invasif
1) Observasi dilakukan setiap 30 menit sekali dalam 2 jam pertama di ruang
pulih sadar

2) Selanjutnya observasi di ruangan setiap 1 jam, selama 3 jam

3) Dilanjutkann observasi tiap 2 jam selama 6 jam

4) Kemudian observasi tiap 4 jam sampai dengan 24 jam pertama

5) Mengobservasi tiap 4-6 jam selama pasien dirawat

6) Laporkan bila ada peningkatan rasa nyeri kepada Specialist anastesi dalam
48 jam pertama post operasi.

B. DOKUMENTASI
1. Pengkajian awal pasien rawat inap
2. Pengkajian awal pasien rawat jalan
3. Lembar observasi khusus
4. catatan observasi
5. Integrated note
6. catatan kooperatif
7. pengkajian nyeri kompherensif\
8. NCP nyeri kronis
9. NCP nyeri akut
10. NCP ketidaknyamannan pasca post partum
11. NCP nyeri melahirkan
Contoh formulir terlampir

6
C. REFERENSI

a. Undang-undang 44 Tahun 2009 tentang Rumah sakit

b. Permenkes RI no 4 tahun 2018 tentang kewajiban rumah sakit dan kewajiban pasien

c. KRS-SHG-AMA-512 Kebijakan Pelayanan Medis Dirumah Sakit Siloam

Silampari
d. SPO-SHG-AMA-003 Manajemen nyeri
e. SPO-SHG-NUR-00-014 penanganan nyeri dirawat inap

7
A. LAMPIRAN

1. Tool Pengkajian Nyeri

Deskripsi sederhana atau verbal scale : tidak nyeri,nyeri sedang,nyeri berat.

a. Numerical scale : 0 : untuk tidak nyeri dan 10 : untuk nyeri yang amat sangat .
Sebaiknya juga ditanyakan level nyeri yang dapat ditolerir oleh pasien karena dapat
memberikan informasi ambang nyeri pasien.

b. FLACC Pain Scale : untuk bayi dan anak-anak usia 2 bulan sampai 7 tahun.
Dilakukan dengan cara melakukan scoring dari 0 – 2 pada Face ( wajah), Legs
( kaki), Activity ( kaki), Cry ( tangisan ), dan Consolability ( kemampuan konsol),
setelah di lakukan perhitungan skor maka skor terendah 0 dan skor tertinggi adalah
10.

8
 Face /wajah 1- Tidak ada ekspresi tertentu atau senyuman
2- Seringai sekali-kali atau kerutkan dahi, muram, ogah
ogahan
3- Dagu gemetar dan rahang diketap berulang

Legs / Kaki 1- Posisi normal atau santai

2- Gelisah, resah, tegang
3- Penendangan, atau kaki ke atas
Activity /Aktivitas 1- Rebahan dengan tenang, posisi normal, bergerak dengan
mudah
2- Menggeliat, maju mundur, tegang
3- Menekuk, kaku atau hentak
Cry / Tangisan 1- Tidak ada tangisan (terjaga atau tertidur)
2- Erangan atau rengek; gerutuan sekali-kali
3- Menangis dengan mantap, jerit atau isak, gerutu berulang
Consolability 1- Konten, santai
/Kemampuan consol 2- Dipastikan dengan sentuhan sesekali, pelukan atau
diajak berbicara/ diganggu
3- Sulit melakukan konsol atau nyaman

a. CRIES Pain Scale: untuk bayi neonatus usia 0-6 bulan. Dilakukan dengan cara
melakukan scoring dari 0-2 pada Crying, Requires, Increased, Expression, Sleepless,
setelah melakukan perhitungan skor maka skor terendah 0 dan skor tertinggi adalah
10.

Crying ; karakteristik dari nyeri adalah
tangisan melengking (high pitched)
1- Tidak ada tangisan atau tangisan
yang tidak melengking
2- Tangisan melengking tetapi bayi
mudah dihibur
3- Tangisan melengking tetapi bayi
tidak mudah dihibur

Requires ; Perlu O2 untuk SaO2 <95% - 1- Tidak perlu Oksigen

Bayi yang mengalami rasa nyeri ditandai 2- Perlu Oksigen < 30 %
dengan penurunan oxygenasi.
Pertimbangkan penyebab lain 3- Perlu Oksigen > 30 %
hypoxemia. Misalnya oversedasi,
atelectasis, pneumothorax

Increased ; Peningkatan Tanda2 Vital 1- Keduanya baik Detak Jantung dan

(Tekanan Darah* dan Detak Jantung*) – Tekanan Darah tidak berubah atau
Ukur Tekanan Darah pada akhir prosedur kurang dari nilai baseline
karena akan mungkin membuat anak 2- Detak Jantung atau tekanan Darah
terbangun sehingga membuat sulit meningkat tetapi peningkatan <
penilaian
9
 20% nilai baseline
3- Detak Jantung atau Tekanan Darah
meningkat >20% dari nilai baseline

Expression ; Ekspresi – guratan ekspresi 1- Tidak ada seringai

yang paling sering berasosiasi dengan 2- Seringai ada
sakit adalah satu seringai. Satu seringai
mungkin ditandai oleh penurunan 3- Seringai dan tidak ada suara
kening, mata memejam, kerutan dalam tangisan dengkur
pada garis naso labial, atau bibir dan
mulut terbuka

Sleepless ; Susah Tidur – score susah 1- Anak secara terus-menerus tertidur

tidur dinilai pada saat penilaian scoring 2- Anak terbangun pada interval
ini berlangsung berulang
3- Anak terjaga terbangun secara
terus menerus

a. COMFORT Scale: dilakukan pada pasien bayi, anak-anak dan dewasa pada
perawatan kritis atau setting operasi yang tidak dapat mempergunakan Numeric
Rating Scale atau Wong Baker Rating Scale. Terdapat 9 kategori yang dibuat skor 1-
5 dan total scoring 45.

ALERTNESS /KESIAGAAN 1- Tertidur dalam

2- Tertidur tidak dalam
3- Mengantuk
4- Sepenuhnya terjaga dan siaga
5- Siaga penuh
CALMNESS/ 1- Tenang
KETENANGAN 2- Sedikit cemas
3- Cemas
4- Sangat cemas
5- Gugup / panic
RESPIRATORY 1- Tidak ada batuk dan tidak ada pernapasan spontan
DISTRESS /GANGGUAN 2- Pernapasan spontan dengan sedikit respon atau
PERNAPASAN tanpa respons pada ventilasi
3- Batuk sesekali atau resisten pada ventilasi
4- Dengan aktif bernafas melawan ventilator atau
batuk regular
5- Melawan ventilator, batuk atau tersedak
CRYING/ TANGIS 1- Nafas hening, tidak ada tangis
2- Tersedu sedan
3- Merintih
4- Tangisan
5- Jeritan

PHYSICAL 1- Tidak ada gerakan

MOVEMENT/GERAKAN 2- Sekali-kali, gerakan ringan
FISIK 3- Berulang, gerakan ringan

10
 4- Gerakan bertenaga
5- Gerakan bertenaga termasuk batang tubuh dan
kepala

MUSCLE TONE 1- Otot secara total rileks; tidak ada kekuatan tonus
/KEKUATAN OTOT otot
2- Kekuatan tonus otot berkurang
3- Kekuatan tonus otot normal
4- Kekuatan tonus otot meningkat dan fleksi dari jari
tangan dan jari kaki
5- Kekakuan otot rigid/kaku dan fleksi dari jari tangan
dan jari kaki

FACIAL TENSION/ 1- Otot muka secara total rileks

KETEGANGAN WAJAH 2- Tonus otot muka normal nada ; jelas tidak ada
ketegangan otot muka
3- Ketegangan jelas di beberapa otot muka
4- Jelas ketegangan sepanjang otot muka
5- Otot muka menggeliat dan menyeringai
BLOOD PRESSURE 1- Tekanan darah di bawah baseline
/TEKANAN DARAH (MAP) 2- Tekanan darah secara konsisten di baseline
BASELINE 3- Peningkatan tekanan darah (jarang) 15% atau lebih
di atas baseline (1 - 3 selama 2 menit observasi)
4- Peningkatan tekanan darah berulang (sering) 15%
atau lebih di atas baseline (>3 semasa 2 menit
observasi)
5- Peningkatan tekanan darah menetap sebesar 15%
atau lebih
HEART RATE BASELINE 1- Detak Jantung di bawah baseline
/DETAK JANTUNG 2- Detak Jantung secara konsisten di baseline
BASELINE 3- Peningkatan detak jantung ( jarang) 15% atau lebih
di atas baseline (1 - 3 selama 2 menit observasi)
4- Peningkatan detak jantung berulang 15% atau lebih
di atas garis baseline(>3 semasa 2 menit
observasi)
5- Peningkatan detak jantung menetap sebesar 15%
atau lebih

11