DAFTAR ISIAN FORM II

UNTUK MENDAPATKAN REKOMENDASI DALAM RANGKA IMPOR LIMBAH NON B3

1. Nama (Contact Person) :

2. Jabatan :
Telp. Fax.
3. Nama Perusahaan :
4. Status Perusahaan :
5. Alamat :
- Kantor :
Kelurahan : Kecamatan :
Kabupaten : Propinsi :
Telp. : Fax :
- Pabrik :
Kelurahan : Kecamatan :
Kabupaten : Propinsi :
Kabupaten : Propinsi :
Telp : Fax :
6. Dokumen Perizinan :
- IUI/TDI/Persetujuan Perizinan BKPM
- API-P/API-T
- NPWP
- NIK

7. Kapasitas dan Produksi Tahunan Terkait dengan Impor Bahan Baku

Produksi
No HS* Nama* Satuan Kapasitas (Tahun (Tahun (Tahun
(10 digit) Produk/Barang Lalu) Berjalan) Berikut)

*)dijabarkan ke dalam produksi bulanan untuk setiap no.HS/Nama Produk sebagaimana pada daftar
isian no.8

8. Produksi Bulanan Tahun Berjalanan

Bulan HS/Nama Produk No.1* HS/Nama Produk No. 2* HS/Nama Produk
No.3*

*)merupakan realisasi produksi bulanan yang diambil dari isian data no.7
9. Fasilitas Peralatan Pengolahan Limbah
No. Nama Peralatan Kemampuan Mengolah Satuan Jumlah Keterangan
(jam/Hari/Bulan) Peralatan

*)pilih salah satu

10. Kebutuhan Bahan Baku dan Permohonan Impor

No. HS* (10 digit) Uraian Barang* Satuan Kebutuhan Permohonan
Impor

*)dijabarkan ke dalam realisasi impor bulanan untuk setiap No.HS/Nama Produk sebagaimana pada
daftar isian No.10

11. Realisasi Impor Bulanan (sesuai izin impor yang lalu)

No HS (10 digit)/Uraian Barang….* Uraian Barang…* Jumlah (Satuan)

*)merupakan realisasi impor bulanan yang diambil dari data isian No.10

12. Kebutuhan dan Realisasi Konsumsi Energi

No Jenis Energi Kebutuhan Satuan Realisasi*

*)merupakan realisasi konsumsi energy satu tahun yang lalu

13. Diagram Proses Produksi yang Mengolah Bahan Baku yang diimpor

(Gambar alur produksi)

Lampung,

Direktur