Lampung,

Nomor :
Lampiran : Ada
Perihal : Permohonan Rekomendasi Impor

Kepada Yth.
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Di
Jakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan rekomendasi impor limbah non berbahaya dan beracun
dengan data-data sebagai berikut:

Formulir 1. Keterangan Tentang Pemohon

1. Nama Pemohon : Firman Siagian

2. Jabatan : Direktur

3. Alamat dan/atau domisili : Dusun VII Karang Anyar Rt. 026/ Rw. 013 Kelurahan Terbanggi
Subing Kec. Gunung Sugih Lampung Tengah-Lampung. Kode Pos
34165

4. Nomor Telp/Faksimili : 0812 8020 0911

5. Alamat e-mail : Info_lb3@yahoo.com

Formulir 2. Keterangan Tentang Perusahaan

1. Nama Perusahaan : PT. Manuppak Abadi

2. Alamat Perusahaan : Dsn I Desa 5 Rt.04/Rw.02 Terbanggi Subing Kec. Gunung Sugih
Lampung Tengah– Lampung. Kode Pos 34165

3. Alamat Lokasi Kegiatan : Dsn I Desa 5 Rt.04/Rw.02 Terbanggi Subing Kec. Gunung Sugih
Lampung Tengah– Lampung. Kode Pos 34165

4. Nomor Telp/Faksimili : 0812 8020 0911

5. Alamat e-mail : Info_lb3@yahoo.com

 6. Nama dan Nomor Telepon : Firman Siagian
yang Bisa Dihubungi (sesuai
dengan surat kuasa) 0812 8020 0911

Formulir 3. Persyaratan Administrasi

a. Rekomendasi Impor Limbah Non B3 (Permohonan Baru)
1. Lembar pernyataan : Terlampir
keabsahan dokumen

2. Dokumen Lingkungan (yang : Terlampir

sudah disahkan)

3. Foto copy Izin Usaha Industri : Terlampir

atau Tanda Daftar Industri
dari instansi berwenang

4. Foto copy Tanda Daftar : Terlampir

Perusahaan (TDP)

5. Foto copy Nomor Pokok : Terlampir

Wajib Pajak (NPWP)

6. Angka Pengenal Importir : Terlampir

Produsen (API-P) atau Angka
Pengenal Importir Terbatas
(API-T)
7. Foto copy Nomor Identitas : Terlampir
Kepabeanan (NIK)

8. Izin Tempat penyimpanan : Terlampir

sementara limbah B3

9. Fasilitas pengendali : Terlampir

pencemaran

*tidakwajib diisi bila dilakukan sendiri oleh pemohon.

Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau
palsu saya bersedia menerima sanksi dengan hukum dan perturan perundang-undangan yang berlaku.