Anda di halaman 1dari 1

NO. NAMA DOKUMEN KET.

Lengkap/Kurang

1. Surat Permohonan

2. Fotokopi Ijazah

3. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI

4. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik (Untuk Praktik Mandiri)


dilengkapi Denah (Alamat Tempat Praktik) dan Jadwal Praktik

5. Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat


praktiknya

6. Surat persetujuan untuk praktik secara purna waktu yang ditandatangani


oleh atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada
fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau fasilitas pelayanan
kesehatan yang ditunjuk pemerintah

7. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik

8. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar (Soft file Foto
dapat diWA ke 0813 95 565 565)

9. Fotokopi KTP

Anda mungkin juga menyukai