DAFTAR TILIK

PEMANTAUAN PROTOKOL KESEHATAN DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH :

ALAMAT LENGKAP :

KECAMATAN :

Jawaban
No. Item yang di pantau Keterangan
Ada Tidak
1 Pintu Masuk
a. Sarana cuci tangan / Hand
sanitizer
b. Pemeriksaan suhu tubuh
c. Informasi Protokol Kesehatan

2 Ruang kelas, ruang guru,

perpustakaan dan/atau ruang
sejenisnya
a. Sarana Cuci tangan / Hand
sanitizer
b. Pengaturan jarak antar tempat
duduk minimal 1.5 meter
c. Ventilasi atau sirkulasi udara
yang memadai di tiap ruangan

3 Toilet
a. Kesesuaian jumlah toilet dengan
jumlah murid (laki – laki = 1:40 ,
perempuan = 1:25)
b. Sarana cuci tangan dengan air
mengalir
c. Sabun
d. Disinfektan
e. Alat kebersihan

4 Kantin
a. Sarana cuci tangan
b. Penandaan jarak antrian
c. Petugas kantin menggunakan
masker, penutup kepala, celemek
dan sarung tangan plastik
d. Wajib menggunakan alat makan
pribadi
 Jawaban
No. Item yang di pantau Keterangan
Ada Tidak
5 Ruang UKS

a. Sarana Cuci tangan / Hand

sanitizer
b. Tersedia tempat tidur (2 buah)
c. Ventilasi atau sirkulasi udara
yang memadai di tiap ruangan
d. UKS Kit (Pengukur tinggi badan,
timbangan berat badan, ishihara,
buku register, dll)

6 Asrama
e. Sarana Cuci tangan / Hand
sanitizer
f. Pengaturan jarak antar tempat
tidur minimal 1.5 meter
g. Ventilasi atau sirkulasi udara
yang memadai di tiap ruangan
h. Jadwal kegiatan pembersihan
dan disinfeksi ruang asrama
secara berkala

7 Tempat Ibadah / Musholla

a. Sarana cuci tangan
b. Penandaan jarak antar jamaah
minimal 1 meter
c. Menggunakan alat ibadah pribadi

8 Sarana Disinfeksi
(Alat penyemprot, bahan disinfeksi)

9 Adanya informasi kesehatan

penerapan protokol kesehatan di
tempat strategis

a.Memakai masker
b.Mencuci tangan
c.Menjaga jarak min. 1 meter

10 Pengaturan jumlah dari dan jam

pelajaran tatap muka dengan
pembagian rombongan belajar (shift)
 Jawaban
No. Item yang di pantau Keterangan
Jawaban
No. Item yang di pantau Keterangan
Ada Tidak
11 Ada nomor informasi layanan
kesehatan terdekat (Puskesmas,
Rumah sakit, Klinik, dll)

12 Adanya kesepakatan bersama

komite satuan pendidikan terkait
kesiapan melakukan pembelajaran
tatap muka di satuan pendidikan

, 2020

YANG MELAPORKAN

………………………………………………
NIP.