SURAT KUASA PENGAMBILAN IJAZAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama Lengkap : Angela Ayuningtyas Rositta Intan Susanto

Tempat Tanggal Lahir : Kediri, 09 November 1997
Alamat Sekarang : Jln. Kayu Putih Tengah 1A No. 19
Pulogadung – Jakarta Timur
NIM : 142160030
Jurusan/Prodi : Akuntansi
Fakultas : Ekonomi & Bisnis
Universitas : UPN Yogyakarta
No. KTP : 3310074911970003
No. HP : +62 815 1436 4745

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, memberikan kuasa kepada orangtua saya :

Nama : Yustinus Purwadi Susanto

Tempat/Tgl Lahir : Klaten, 31 Maret 1972
Alamat : Bedaran 003/006 Desa Karangduren
Kecamatan Kebonarum, Kabupaten Klaten
Nomor KTP : 3310073103720002
Pekerjaan : Design Graphics
NO HP : +62 822 4113 6514

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA guna mengambil Ijazah Asli serta Transkip
Nilai/Fotocopy Ijazah serta Transkip Nilai legalisir milik PIHAK PERTAMA di
Universitas Pembangunan Nasional, Fakultas Ekonomi & Bisnis, Program Studi
Akuntansi.

Demikian Surat Kuasa Pengambilan Ijazah ini dibuat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan untuk dipakai sebagaimana mestinya.

Jakarta, 12 Desember 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MATERE
10 RIBU

Yustinus Purwadi Susanto Angela A. Rositta Intan Susanto