PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPT PUSKESMAS SEGIRI

Jl. Ramania 2 RT. 47 No. 12 Kelurahan Sidodadi, Kecamatan Samarinda Ulu
HP. 085250243580

BUKTI MONITORING, EVALUASI, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT INDIKATOR MUTU KLINIS UPT PUSKESMAS SEGIRI
MARET-MEI 2018

PROGRAM/PELAYANAN: RUANGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Analisis Sebab Perencanaan Pelaksanaan Periksa Hasilnya Tindak Lanjut
Masalah Keterangan
Masalah (Plan) (Do) (Check) (Action)
Inform Petugas tidak Petugas menyiapkan form Melakukan Petugas sudah menyiapkan Penyediaan inform
consent tahu form inform consent dan membagi setiap kali ada inform consent dan membagi consent sebelum habis
tidak inform consent tugas dengan petugas lain di tindakan tugas dengan petugas lain untuk dan pembagian tugas di
diberikan tidak ada/habis Ruangan Kesehatan Gigi dan mengisi/mencatat inform Ruangan Kesehatan Gigi
ke pasien Mulut untuk menulis/ consent di setiap kali tindakan dan Mulut untuk
mencatat inform consent pengisian inform consent

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Segiri Ketua Tim PMKP

Drg. Edward Suryatmanto dr. Budiasih Dyah R.

NIP. 196111181998031002 NIP. 198406142010012014