MATERI SIPP MANDIRI

BIDANG PELAYANAN DPD PPNI KAB PURBALINGGA

PERSYARATAN PERAWAT PRAKTEK PERAWAT MANDIRI

Berikut syarat membuka praktik mandiri perawat berdasarkan Permenkes RI Nomor 26 tahun 2019.
Persyaratan Administrasi
1. Kualifikasi pendidikan minimal Profesi Ners. Vokasi bisa membuka praktik keperawatan mandiri
jika disuatu daerah tersebut belum memiliki kualifikasi perawat ners.atau dapt juga membentuk
Praktek Berkelompok.
2. Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) dikeluarkan oleh pemerintah daerah kabupaten/kota tempat
praktik keperawatan mandiri. Syarat utama mendapatkan SIPP adalah sudah memiliki Surat
Tanda Registrasi (STR). Setiap perawat berhak mendapatkan paling banyak 2 SIPP yang dapat
digunakan di Fasilitas Kesehatan Rumah Sakit atau praktik mandiri. Berikut persyaratan untuk
mendapatkan SIPP

a. Fotokopi ijazah dilegalisir

b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi asli
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik
d. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas
pelayanan kesehatan tempat perawat berpraktik
e. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4×6 (3 lembar)
f. Rekomendai dari kepala dinas kesehatan/kota setempat atau pejabat yang ditunjuk.
g. Rekomendasi dari organisasi profesi.

Persyaratan Bangunan/Prasarana
1. Bangunan untuk tempat praktik mandiri perawat dapat berupa rumah tinggal, bagian dari rumah,
bagian dari kantor/tempat kerja, mal, atau bagian dari gedung (apartemen, rumah toko, rumah
susun, mal, atau bangunan lain yang sejenis).
2. Bangunan bersifat permanen, tidak bergabung fisik bangunan lainnya (ada batas dengan
bangunan lainnya). misalnya pada bangunan rumah tinggal pintu masuk tempat praktik harus
terpisah dari tempat tinggal.
3. Bangunan praktik mandiri perawat terdiri dari ruang administrasi, ruang tunggu, ruang
periksa/konsultasi/asuhan keperawatan, ruang penyimpanan alat kesehatan, toilet dan ruang
lainnya sesuai kebutuhan
4. Memiliki sistem air bersih, kelistrikan atau pencahayaan yang cukup, ventilasi atau sirkulasi udara
yang baik dan prasaran lain sesuai dengan kebutuhan.

Papan Nama Praktik

1. Perawat yang membuka praktik mandiri wajib memasang papan nama praktik.
2. Papan nama mudah dibaca oleh masyarakat.
3. Memuat nama perawat yg praktek beserta gelar, nomor STR, Nomor SIPP dan terdapat
keterangan “memberikan Asuhan Keperawatan” serta waktu praktek
4. Papan atau neon box Ukuran 60x90 cm
5. Warna dasar putih dg tulisan warna hitam
 6. Mencantumkan logo PPNI di kiri atas papan nama

Praktik Keperawatan Mandiri adalah Praktik Perawat Perorangan atau Berkelompok ditempat
praktik mandiri diluar fasilitas Pelayanan Kesehatan.

Praktik Keperawatan mandiri diberikan dalam bentuk asuhan keperawatan yang bertujuan untuk
memandirikan klien yang membutuhkan bantuan karena ketidaktahuan, ketidakmampuan, dan ketidakmauan
memenuhi kebutuhan dasar dan merawat dirinya.

Meskipun praktik keperawatan mandiri di Indonesia telah dilegalkan sejak tahun 2014, tapi masih banyak
perawat yang bingung dan bertanya-tanya tentang bagaimana cara membuka praktik keperawatan mandiri?

Apa saja syaratnya? Bagaimana mengurus izinnya? Apa saja yang harus dipersiapkan? Nanti setelah ada
kliniknya, apa yang boleh dilakukan? Apa kewenangan perawat? Dan lain sebagainya.

Mari kita bahas satu per satu menurut UU No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan dan Permenkes 26 Tahun
2019 tentang Peraturan Pelaksana UU Keperawatan:

1. Asas penyelenggaraan praktik keperawatan mandiri

2. Tingkat praktik keperawatan mandiri
3. Persyaratan membuka praktik keperawatan mandiri
4. Cara mendapatkan Surat Tanda Registerasi (STR)
5. Cara mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
6. Persyaratan meminta rekomendasi dari PPNI
7. Sarana dan prasarana yang harus siapkan untuk membuka Praktik Keperawatan Mandiri
8. Apa saja yang boleh perawat lakukan dalam berpraktik mandiri?
9. Tarif Pelayanan Praktik Keperawatan Mandiri
10. Aturan Papan Nama Praktik Mandiri Keperawatan
11. Catatan Penting Tambahan

Asas penyelenggaraan praktik keperawatan mandiri

Asas penyelenggaraan Praktik Keperawatan Mandiri adalah:

1. Perikemanusiaan
2. Nilai ilmiah
3. Etika dan profesionalitas
4. Manfaat
5. Keadilan
6. Perlindungan Kesehatan
7. Keselamatan klien

Perikemanusiaan

Praktik Keperawatan Mandiri harus dilandasi atas perikemanusiaan yaitu harus mencerminkan pelindungan
dan penghormatan hak asasi manusia serta harkat dan martabat setiap warga negara dan penduduk tanpa
membedakan suku, bangsa, agama, status sosial, dan ras.
Nilai Ilmiah
Praktik Keperawatan Mandiri harus berdasarkan ilmu pengetahuan dan teknologi yang diperoleh baik melalui
pendidikan tinggi keperawatan maupun pendidikan keperawatan berkelanjutan.

Etika dan Profesionalitas

Penyelenggara Praktik Keperawatan Mandiri dilakukan oleh tenaga perawat yang memiliki etika profesi dan
sikap profesional serta mematuhi etika pelayanan.

Manfaat
Penyelenggara Praktik Keperawatan Mandiri harus memberikan manfaat yang sebesarbesarnya bagi
kemanusiaan dalam rangka mempertahankan dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

Keadilan
Penyelenggara Praktik Keperawatan Mandiri harus mampu memberikan pelayanan yang merata, terjangkau,
bermutu, dan tidak diskriminatif dalam pelayanan kesehatan.

Perlindungan Kesehatan
Penyelenggara Praktik Keperawatan Mandiri harus dapat memberikan perlindungan dan kepastian hukum
kepada pemberi dan penerima pelayanan kesehatan,bahwa pengaturan Praktik Keperawatan Mandiri harus
memberikan pelindungan yang sebesar-besarnya bagi Perawat dan masyarakat.

Keselamatan Klien
Penyelenggara Praktik Keperawatan Mandiri tidak hanya memberikan pelayanan keperawatan semata tetapi
harus mengutamakan keselamatan dan kesehatan klien.

Tingkat praktik keperawatan mandiri

Praktik keperawatan mandiri terdiri dari dua tingkatan:

1. Praktik keperawatan mandiri Generalis
2. Praktik keperawatan mandiri Spesialis
Praktik keperawatan mandiri generalis adalah praktik yang dilaksanakan oleh Perawat dengan kemampuan
atau Kompetensi umum.
Sedangkan Praktik keperawatan mandiri Spesialis adalah praktik yang dilaksanakan oleh Perawat dengan
kemampuan atau Kompetensi Perawat spesialis pada bidang Ilmu keperawatan.
Jenis Ners Spesialis yang dapat melaksanakan praktik Keperawatan Mandiri Spesialis adalah lulusan
pendidikan Ners Spesialis :
 Ners Spesialis Anak
 Ners Spesialis Jiwa
 Ners Spesialis Komunitas
 Ners Spesialis Medikal Bedah
 Ners Spesialis Maternitas

Selain spesialisasi diatas, Ners yang telah diakui mempunyai kompetensi setara dengan Ners Spesialis dan
telah mendapat pengakuan sesuai dengan Peraturan Organisasi tentang Kolegium Keperawatan Indonesia dan
mendapatkan STR dengan kompetensi spesialis oleh MTKI atau Konsil keperawatan, antara lain:
  Ners dengan Keahlian Keperawatan Onkologi
 Ners dengan Keahlian Keperawatan Kardiovaskuler

Persyaratan membuka praktik keperawatan mandiri

Menurut UU Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan, yang bisa membuka praktik keperawatan mandiri
adalah:
1. Perawat berpendidikan vokasi dan profesi
2. Perawat yang memiliki Surat Tanda Registerasi (STR)
3. Perawat yang memiliki Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
Namun pada 2019 lalu, terbit Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2019 tentang Peraturan
Pelaksanaan UU Keperawatan.

Berdasarkan peraturan tersebut, terhitung tahun 2020 hanya Perawat Profesi (Ners atau Ners Spesialis) yang
dapat membuka praktik keperawatan mandiri.

Bagi Perawat Vokasi yang telah membuka praktik mandiri sebelum Permenkes tersebut terbit, diberikan
waktu 7 tahun untuk meningkatkan pendidikannya (sampai dengan tahun 2026) untuk perpanjangan SIPP
Mandiri masih diperbolehan

Adapun persyaratan membuka praktik keperawatan mandiri sesuai Permenkes 26/2019, adalah:
1. Berpendidikan paling rendah Ners
2. Memiliki STR yang masih berlaku.
3. Melengkapi sarana dan prasarana
4. Mendapatkan rekomendasi dari PPNI daerah.
5. Mendapatkan izin (SIPP Praktik Mandiri).
6. Memasang papan nama praktik
Tempat praktik mandiri Perawat tidak memerlukan izin penyelenggaraan sebagai Fasilitas Pelayanan
Kesehatan, namun izin melekat pada SIPP yang bersangkutan.

Lihat juga: Jumlah dan Rasio Perawat di Indonesia Tahun 2021

Cara mendapatkan Surat Tanda Registerasi (STR)

Perawat bisa mendapatkan STR jika sudah lulus uji kompetensi, mendapatkan sertifikat kompetensi (bagi D-
III) dan sertifikat profesi (bagi Ners), dan mendaftarkan diri ke Konsil Tenaga Kesehatan Indonesia (KTKI).

Cara mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Lembaga yang mengeluarkan SIPP adalah pemerintah daerah kabupaten/kota atas rekomendasi pejabat
kesehatan (kepala dinas kesehatan) yang berwenang di kabupaten/kota tempat domilisi atau tempat dimana
perawat menjalankan praktiknya.

Contohnya, bila berencana membuka praktik keperawatan di wilayah DKI Jakarta, maka SIPP diurus di Dinas
Kesehatan DKI Jakarta. Nanti setelah diproses oleh dinkes dan disetujui, maka SIPP akan diterbitkan.

Untuk mendapatkan SIPP, yang harus disiapkan adalah:

1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon
2. Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang)
3. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri (bermaterai)
4. Surat pernyataan akan mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi (bermaterai)
5. STR yang masih berlaku (legalisir)
6. Sertifikat diklat keperawatan (disesuaikan dengan jenis pelayanan) scan asli.
7. Surat keterangan pimpinan (bagi PNS, TNI, POLRI) tempat bekerja
8. Surat rekomendasi DPD PPNI
9. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm 3 lembar
10. Foto lokasi tempat praktik (tampak muka dan tampak dalam)
11. Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup (SPPL)
12. Bukti kepemilikan tanah (sertifikat atau perjanjian sewa menyewa)
Setelah berkas-berkasnya lengkap. Silahkan diurus di dinas kesehatan di kabupaten/kota tempat teman-teman
berdomisili. Jika SIPP sudah keluar, maka teman-teman sudah bisa membuka praktik mandiri.

Persyaratan meminta rekomendasi dari PPNI

Rekomendasi PPNI diatur dalam Pedoman Praktik Mandiri Keperawatan (PPNI, 2017/2020).

Adapun persyaratannya adalah:

1. Memiliki No/Kartu NIRA (menjadi anggota PPNI)

2. Telah melunasi iuran anggota sesuai dengan Peraturan Organisasi dr DPK setempat
3. Tidak pernah mendapatkan sanksi pelanggaran Kode Etik Keperawatan kategori berat dr DPK
setempat
4. Telah memiliki sertifikat Kegawatdaruratan (BTCLS, emergency nursing dan/ sertifikat keahlian
yg sesuai dalam pelayanan praktek Mandiri) yang diakui PPNI
5. Telah mempunyai fasilitas praktik mandiri sesuai dengan pedoman/standar yang berlaku.
Mekanisme mendapatkan rekomendasi PPNI untuk membuka praktik keperawatan mandiri, antara lain:

1. Mengisi formulir permohonan rekomendasi praktik keperawatan mandiri SIMPERBA

2. Permohonan dan persyaratan disampaikan kepada DPD PPNI Kab/Kota setempat melalui Link
SIMPERBA
3. DPD PPNI Kab/Kota melakukan verifikasi dokumen persyaratan
4. DPD PPNI Kab/Kota meninjau (visitasi) kesesuaian fasilitas (bersama dengan Pengurus DPK atau
tidak)
5. DPD PPNI Kab/Kota menerbitkan Rekomendasi Penerbitan SIPP jika sudah sesuai dengan
persyaratan.

Sarana dan prasarana yang harus siapkan untuk membuka Praktik Keperawatan Mandiri

Alat yang disiapkan sebenarnya tergantung dari kekhususan dari masing-masing klinik sesuai bidang keahlian
teman-teman, misalnya perawat yang mempunyai sertifikat wound care dan memiliki pengalaman sebagai
perawat luka, bisa membuka klinik keperawatan luka, atau mungkin ada yang sudah mendapatkan pelatihan
keperawatan paliatif, bisa berpikir untuk membuka klinik keperawatan khusus palliative care.
Sarana dan prasarana yang harus disiapkan untuk membuka praktik mandiri keperawatan berdasarkan
Permenkes 26/2019, antara lain:

1. Lokasi
2. Bangunan
3. Prasarana
4. Peralatan
5. Obat dan bahan habis pakai
Lihat penjelasannya pada tabel berikut:

Sumber: Sarana dan Prasarana Praktik Keperawatan Mandiri (Pedoman PPNI, 2017/2020)

S ARANA DAN
NO K ETERANG AN
PRAS ARANA

Mudah untuk akses rujukan dan memperhatikan aspek Kesehatan

1 Lokasi
lingkungan

(1) Rumah tinggal, bagian dari rumah, bagian dari kantor/tempat

kerja, mal, atau bagian dari Gedung (apartemen, ruko, rusun,
dsb).
(2) Bersifat permanen dan tidak bergabung fisik bangunan
lainnya (kecuali rumah tinggal, apartemen, ruko, rukan, rusun,
dan sejenis).
(3) Bila berada di rumah tinggal, maka akses pintu keluar masuk
2 Bangunan tempat praktik harus terpisah dari tempat tinggal perorangan.
(4) Harus memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan
kemudahan dalam pemberian pelayanan, serta perlindungan
keselamatan dan Kesehatan (termasuk penyandang cacat, anak-
anak, dan lansia).
(5)Paling sedikit terdiri atas: ruang pelayanan administrasi, ruang
tunggu, ruang periksa, ruang penyimpanan alat dan perbekalan
Kesehatan, toilet, ruang lain sesuai kebutuhan).

(1) Paling sedikit memiliki: sistem air bersih, sistem kelistrikan

dan pencahayaan yang cukup, ventilasi atau sirkulasi udara yang
3 Prasarana
baik, dan prasarana lain sesuai kebutuhan.
(2) Harus dalam keadaan terpelihara dan berfungsi dengan baik.

(1) Disesuaikan dengan pelayanan yang diberikan (spesialisasi)

4 Peralatan dan mengacu standar profesi.
(2) Harus dalam keadaan terpelihara dan berfungsi dengan baik.
 (1) Obat bebas dan obat bebas terbatas
Bahan dan obat habis
5 (2) Obat emergency diatur dengan Peraturan Menteri (belum
pakai
ada).

Sarana dan Prasarana Wajib Praktik Keperawatan Mandiri (Permenkes 26/2019)

Pada pedoman praktik keperawatan mandiri (PPNI, 2017/2020), sarana dan prasarana yang harus disiapkan
diatur lebih rinci daripada Permenkes 26/2019 diatas.

Adapun sarana dan prasarana yang harus disiapkan untuk membuka praktik keperawatan mandiri menurut
PPNI (2017) antara lain:

S ARANA DAN JUM LAH

PERINCIAN
PRAS ARANA M INIM AL

Bangunan/Ruang Praktik Ruang periksa

Ruang administrasi

Ruang tunggu

Kamar mandi/WC

Spesifikasi Gedung/ruang Dinding permanen

Lantai tidak licin

Ventilasi cukup

Penerangan cukup

Alat tenun Laken 3

Stik laken 3

Selimut 3

Sarung bantal 3

Perlak 3
 S ARANA DAN JUM LAH
PERINCIAN
PRAS ARANA M INIM AL

Handuk kecil 6

Waslap 3

Scherm/untuk gordyn penghalang 2

Mitella 3

masker 3

Alat keperawatan/medik Stetostkop 1

Tensimeter 1

Thermometer 1

Spatel lidah 1

Lampu senter 1

Timbangan berat badan 1

Bengkok 1

Gunting verban 1

Set ganti balutan 1

Set hecting 1

Tromol 1

Set korentang 1

Bak spuit 1

Sterilisator 1

Tempat cuci tangan/wastafel 1

Tempat alkohol 1

Standar infus 1

Pispot 1
 S ARANA DAN JUM LAH
PERINCIAN
PRAS ARANA M INIM AL

Urinal 1

Meja periksa 1

Lemari instrument 1

Mitella 2

Bidai 2

Furniture standar dan alat

Meja tulis ½ biro 1
rumah tangga

Kursi 2

Filling cabinet (atau sejenis) 1

Jam dinding 1

Kursi tunggu 1

Tempat sampah 1 (tertutup)

Termos es/lemari es 1

Alat makan/minum 1 set

Pembatas gordyn 1

1 (sapu, lap,
Alat kebersihan
keset, pel)

Alat tulis kantor Ballpoint/pena hitam 1

Ballpoint/pena merah dan biru 1

Pensil 1

Staples + isi 1

Spidol 1

Penggaris 1

Kertas HVS 100 lembar

 S ARANA DAN JUM LAH
PERINCIAN
PRAS ARANA M INIM AL

Map 5

Boxfile 1

Alat pencatatan dan

Formulir pengkajian keperawatan 1
pelaporan

Formulir rencana keperawatan 1

Formulir catatan implementasi 1

Formulir catatan perkembangan dan evaluasi 1

Formulir observasi khusus 1

Buku ekspedisi 1

Nota order 1

Surat rujukan 1

Surat pelimpahan wewenang

1
delegative/mandate medis kepada perawat

Buku registrasi 1

Formulir laporan 1

Alat/bahan habis pakai Ringer laktat 1

NaCl 0,9% 1

Dex 5% 1

Cairan iodium 1

Cairan alkohol 70% 1

Infus set 1

IV Catheter 1

Kassa steril 1

Plester 1
 S ARANA DAN JUM LAH
PERINCIAN
PRAS ARANA M INIM AL

P3K 1

Obat bebas dan bebas

Analgetic 10 tablet
terbatas

Antipiretik 10 tablet

Antihistamin 10 tablet

Antiemetin 10 tablet

Oralit 10 tablet

Norit 10 tablet

Obat batuk 1 botol

Raborantia 10 tablet

Obat emergency Epineprin 1 mg 1 ampul

Sulfas atropine 0,25 mg 1 ampul

Dexametason 5 mg 1 ampul

Dextrose 40% 25 ml 1 ampul

D5%W 100 ml 1 ampul

Dopamine 200 mg 1 ampul

Diazepam suppositoria/rektal 1 sup

ISDN 5 mg 1 tablet

Clopidogrel 75 mg tab 1 tablet

Peralatan emergency:
Infus set macro 1 set
sirkulasi

IV Cath 20 G 1 set

IV Cath 22 G 1 set

RL 500 ml 1 botol
 S ARANA DAN JUM LAH
PERINCIAN
PRAS ARANA M INIM AL

NaCl 0,9% 500 ml 1 botol

Tensimeter

Stetoskop

Peralatan emergency: trauma

Neck collar 1 buah
set

Arm sling 1 buah

Elastic verband 15 cm 1 buah

Elastic verban 7,5 cm 1 buah

Kassa steril

Wound dressing 1 set

Chloraetil spray 1 botol

Povidone iodine 1 botol

Handscoon disposable 1 box

Jarum dan benang suturing emergency 1 set

Alat penghentian perdarahan eksternal: kassa

1 set
balut tekan, tampoon, klem arteri

Peralatan emergency:
Nasal canul 1
breathing

Rebreathing mask 1

Non rebreathing mask 1

Tabung oksigen 1

Apa saja yang boleh perawat lakukan dalam berpraktik mandiri?

Setelah seluruh persyaratan diselesaikan, dan izin sudah keluar maka Perawat dapat langsung praktik di
praktik keperawatan mandirinya.
Hal-hal yang boleh Perawat lakukan dalam Praktik Keperawatan Mandiri sesuai wewenangnya antara lain:

1. Melaksanakan proses keperawatan antara lain: pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan
evaluasi
2. Merujuk pasien ke rumah sakit
3. Memberikan tindakan pada keadaan gawat darurat sesuai dengan kompetensi. Misalnya
memberikan bantuan hidup dasar, atau penanganan pertama pada kecelakaan (lebih mudah jika
kita sudah mendapatkan sertifikat BTCLS).
4. Berkolaborasi dengan dokter jika ada kasus yang tidak bisa ditangani sendiri.
5. Memberikan penyuluhan kesehatan dan konseling. Contohnya perawat yang sudah memiliki
sertifikat konselor laktasi, dapat memberikan konseling bagi ibu-ibu yang mengalami masalah
pada saat menyusui.
6. Memberikan obat sesuai resep dokter. Misalnya, pasien tuberkulosis rawat jalan yang harus
mendapatkan obat injeksi setiap hari selama dua bulan, bisa mendatangi klinik kita. Asal resep
dari dokter jelas, dan tentunya dokumentasi harus lengkap untuk menghindari kesalahan
pemberian obat.
7. Memberikan obat bebas dan obat bebas terbatas.

Dokumen Kelengkapan dalam pelaksanaan Praktek Perawat Mandiri seperti tersebut di atas akan
diterimakan pada saat selesai pembuatan SIPP Mandiri, dengan menggunakan kop surat yg beralamatkan
SIPP setempat.

Tarif Pelayanan Praktik Keperawatan Mandiri

Tarif pelayanan di Praktik Keperawatan Mandiri adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan
pelayanan di Praktik Keperawatan Mandiri yang dibebankan kepada Klien sebagai imbalan atas jasa
pelayanan keperawatan yang diterimanya.

Semua kegiatan pelayanan dan kegiatan non pelayanan di Praktik Keperawatan Mandiri dikenakan tarif
layanan.

Besaran Tarif pelayanan di Praktik Keperawatan Mandiri ditentukan berdasarkan kebijakan dan komponen
yang diperhitungkan secara layak dan wajar, dengan mempertimbangkan kontinuitas dan pengembangan
layanan, daya beli masyarakat, asas keadilan dan kepatutan dan kompetisi yang sehat.

Tarif bagi klien yang pembayarannya dijamin oleh pihak penjamin ditetapkan berdasarkan prinsip kesetaraan
dan saling menguntungkan dengan suatu ikatan perjanjian kerja sama secara tertulis.

Perawat dapat membebaskan Sebagian atau seluruh tarif bagi klien/masyarakat yang tidak mampu tanpa
mengurangi kualitas pelayanan.

Tarif pelayanan untuk Praktik Keperawatan Mandiri meliputi komponen tarif jasa sarana dan jasa pelayanan.

Komponen tarif jasa sarana

Komponen tarif jasa sarana untuk Praktik Keperawatan Mandiri merupakan imbalan yang diterima atas
pemakaian akomodasi, media komunikasi, bahan/alat kesehatan dan non kesehatan, bahan/alat kesehatan
habis pakai, obat-obatan, yang digunakan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan memperhitungkan
biaya investasi.
Komponen tarif jasa pelayanan

Komponen tarif jasa pelayanan untuk Praktik Keperawatan Mandiri merupakan imbalan yang diterima atas
jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka pelayanan asuhan keperawatan, berupa jasa pemeriksaan,
konsultasi atau konseling, visit, tindakan keperawatan mandiri, tindakan pendelegasian dan mandat.

Aturan Papan Nama Praktik Mandiri Keperawatan

Aturan papan nama praktik mandiri keperawatan adalah:

1. Papan atau neon box berukuran minimal 60 cm x 90 cm

2. Warna dasar putih dengan tulisan berwarna hitam
3. Mencantumkan nama tenaga kesehatan yang berpraktik disertai gelar yang sah*, Nomor SIPP serta
waktu praktik.
4. Mencantumkan logo PPNI pada kiri atas papan nama, dg ciri khas masing2 DPD PPNI Kota/Kab
yang difasilitasi oleh DPD PPNI

Contoh papan nama praktik Ners Generalis

Contoh papan nama praktik Ners Spesialis

Catatan Penting Tambahan

1. Praktik keperawatan mandiri yang kita jalankan harus berdasarkan pada kode etik, standar
pelayanan, standar profesi dan standar prosedur operasional (SPO).
2. Perawat berhak menolak keinginan klien atau pihak lain yang bertentangan dengan kode etik,
standar pelayanan, standar profesi dan standar prosedur operasional (SPO).
3. Rujuk pasien yang tidak dapat ditangani kepada perawat lain, atau tenaga kesehatan lain yang lebih
kompeten.
4. Jangan melakukan pekerjaan tenaga medis/dokter, karena kita tidak berwenang, kecuali jika sudah
ada pendelegasian tertulis dari dokter yang bersangkutan.
5. Pasien berhak memberi persetujuan atau menolak tindakan keperawatan yang akan diterimanya,
jadi sebelum melakukan suatu tindakan apapun itu, sebaiknya minta surat persetujuan atau inform
consent.
6. Dokumentasikan segala temuan pengkajian, tindakan, evaluasi yang telah dilakukan kepada pasien
7. Tempat praktik harus melaksanakan pengelolaan limbah medis (atau dapat bekerjasama dengan
institusi yang memiliki instalasi pengelolaan limbah).
8. Dinas Kesehatan kabupaten/kota menilai pemenuhan persyaratan tempat praktik mandiri Perawat
dengan instrument penilaian
9. Tempat praktik mandiri Perawat tidak memerlukan izin penyelenggaraan sebagai Fasilitas
Pelayanan Kesehatan, namun izin melekat pada SIPP yang bersangkutan.
10. Tempat praktik boleh dibantu oleh nakes lain (tetap dengan SIPP) dan tenaga non nakes.
11. Perawat wajib melakukan pencatatan terkait pelayanan yang diberikan dan melaporkan kepada
Puskesmas setempat.
12. Jangan lupa memajang SIPP dan memasang papan nama di klinik yang dijalankan.
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT
PRAKTEK KEPERAWATAN MANDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan :

dengan ini menyatakan memiliki tempat untuk Praktik Keperawatan Mandiri yang
beralamat di .....................................................................................................................

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Purbalingga, ..............

Yang Menyatakan

……………………
 Purbalingga,…………………
Kepada Yth
Perihal: Permohonan Rekomendasi untuk Ketua Umum DPP PPNI
Pembuatan SIPP Praktek Mandiri c.q. Ketua DPD PPNI Kabupaten / Kota
...........................
...............................................................

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) :

Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :
No STR :
Tanggal kadaluarsa STR :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Praktik Mandiri di
...................................................................................................*)

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI yang masih berlaku
3. Fotocopy Ijazah Perawat terakhir
4. Fotocopy Sertifikat Kompetensi/Profesi (bagi lulusan setelah 1 agustus 2013)
5. Fotocopy Surat Tanda Registrasi
6. Fotocopy sertifikat Keahlian/Kompetensi Penanganan Kegawat Daruratan
7. Forocopy sertifikat keahlian tertentu
8. Pas foto ukuran 4 x 6 cm 2 (dua) lembar
9. Fotocopy Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
10. Proposal Praktik Mandiri

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak / ibu, saya ucapkan
terima kasih.
...................,..............

Pemohon
 DAFTAR PEMERIKSAAN PERSYARATANPRAKTIK KEPERAWATAN MANDIRI

Nama Perawat :...........................................

Alamat Praktik :...........................................

No. Komponen Indikator Kriteria Keterangan

1 Perencanaan Praktik Tersedianya
Keperawatan Mandiri perencanaan Praktik
(Proposal) Keperawatan
Mandiri

1.1 Visi Ada

Tidak ada

1.2 Misi Ada

Tidak ada

1.3. Tujuan (umum & khusus) Ada

Tidak ada

1.4. Area praktik Ada

Tidak ada
2 Dokumen-dokumen Persyaratan Tersedianya
dokumen
2.1 Fotocopy terlegalisir Ijazah persyaratan Praktik Ada
keperawatan terakhir (1 lembar). Keperawatan Tidak ada
2.2 Sertifikasi khusus sesuai Mandiri
Praktik Keperawatan Mandiri Ada
yang akan dilaksanakan Tidak ada
(Opsional) (1 lembar)
2.3 Fotocopy STR yang masih Ada
berlaku dan dilegalisir (1 lembar) Tidak ada
2.4 Surat keterangan sehat dari
dokter yang memiliki Surat Izin Ada
Praktik Tidak ada
2.5 Surat pernyataan memiliki Ada
tempat praktik Tidak ada
2.6 Surat Rekomendasi dari Ada
organisasi profesi (PPNI). Tidak ada
No. Komponen Indikator Kriteria Keterangan
3 Sarana dan Prasarana Tersedianya sarana
dan prasarana minimal Ada
3.1 Bangunan/Ruangan pada penyelenggaraan Tidak ada
Praktik Keperawatan
3.2 Furniture Standar/Alat Mandiri Ada
Rumah Tangga Tidak ada

3.3 Instalasi Air Ada

Tidak ada

3.4 Instalasi Listrik Ada

Tidak ada

3.5 Ventilasi Ada

Tidak ada

3.6 Sarana Limbah, Tempat Ada

sampah Tidak ada

3.7 Alat/Instrumen Ada

Tidak ada

3.8 Alat/Bahan Habis Pakai Ada

Tidak ada

3.9 Alat Tenun Ada

Tidak ada

3.10 Alat Tulis/Kantor Ada

Tidak ada

3.11 Obat Bebas dan Bebas Ada

Terbatas Tidak ada
4 Dokumentasi Keperawatan
dan Pelaporan Tersedianya
pendokumentasian
3.114.1 Form Pengkajian dalam Praktik Ada
Keperawatan Keperawatan Mandiri Tidak ada
3.124. 1Form Perencanaan
Keperawatan (Termasuk Ada
Diagnosa Keperawatan) Tidak ada
4.3 Form Catatan Implementasi Ada
Tidak ada
4.4 Form Catatan
Perkembangan (Evaluasi) Ada
Tidak ada
4.5 Form Observasi atau
Catatan Khusus (sesuai Ada
kebutuhan/opsional) Tidak ada

4.6 Nota Order Ada

Tidak ada
No. Komponen Indikator Kriteria Keterangan
4.7 Surat Rujukan
Ada
Tidak ada
4.8 Surat Pelimpahan Ada
Wewenang Delegatif Mandat Tidak ada
Kepada Perawat
4.9 Form Pelaporan
Ada
Tidak ada
4.10 Standar Operasional
Prosedur (SOP) Ada
Tidak ada

Tanggal pemeriksaan :

Pemeriksa I Pemeriksa II

(........................................... ) (........................................... )
 DAFTAR FASILITAS, PERALATAN, PERLENGKAPAN,
BAHAN/ALAT HABIS PAKAI DAN OBAT-OBATAN MINIMALPADA
PRAKTIK KEPERAWATAN MANDIRI

No. Komponen Sub Komponen Jumlah Keterangan

minimal
1. Fisik/Bangunan
Bangunan/Ruang Praktik Ruang Periksa
Ruang Administrasi
Ruang Tunggu
Kamar Mandi/WC
Spesifikasi Gedung/Ruang Dinding permanen
Lantai tidak licin
Ventilasi cukup
Penerangan Cukup
Persediaan air cukup
2. Peralatan
Alat Tenun Laken 3
Stik Laken 3
Selimut 3
Sarung Bantal 3
Perlak 3
Handuk Kecil 6
Waslap 3
Scherm/Untuk gordyn 2
penghalang
Mitella 3
Masker 3
Alat Keperawatan/Medik Stetoskop 1
Tensimeter 1
Termometer 1
Spatel Lidah 1
Lampu Senter 1
Timbangan Berat Badan 1
Bengkok 1
Gunting Verban 1
Set Ganti Balutan 1
Set Hecting 1
Tromol 1
Set Korentang 1
Bak Spuit 1
Sterilisator 1
Tempat Cuci 1
Tangan/Wastafel
Tempat Alkohol 1
Standar Infus 1
Pispot 1
Urinal 1
Meja Periksa 1
Lemari Instrumen 1
No. Komponen Sub Komponen Jumlah Keterangan
minimal
Mitella 2
Bidai 2
Furniture Standar dan Alat Meja Tulis ½ biro 1
Rumah Tangga Kursi 2
Filling Cabinet 1 Sejenis
Jam Dinding 1
Kursi Tunggu 1
Tempat Sampah 1 Tertutup
Termos es/Lemari es 1
Alat Makan/Minum 1 set
Pembatas Gordyn 1
Alat Kebersihan 1 Sapu, Lap,
Keset, Pel
Alat Tulis Kantor Ballpoint/Pena hitam 1
Ballpoint/Pena merah & 1
biru
Pensil 1
Staples + isi 1
Spidol 1
Penggaris 1
Kertas HVS 100 Lembar
Map 5
Boxfile 1
Alat Pencatatan dan Pelaporan Formulir Pengkajian 1
Keperawatan
Formulir Rencana 1
Keperawatan
Formulir Catatan 1
Implementasi
Formulir Catatan 1
Perkembangan & Evaluasi
Formulir Observasi Khusus 1 Jika
ada/opsional
Buku Ekspedisi 1
Nota Order 1
Surat Rujukan 1
Surat Pelimpahan 1
Wewenang
Delegatif/Mandat Medis
Kepada Perawat
Buku Registrasi 1
Formulir Pelaporan 1
3. Alat/Bahan Habis pakai
Ringer Laktat 1
Na Cl 0.9% 1
Dex 5% 1
Cairan Iodium 1
Cairan Alkohol 70% 1
Infus set 1
IV Catheter 1
 Kassa Steril 1
Sub Komponen Jumlah Keterangan
minimal
Plester 1
P3K 1
4. Obat Bebas dan Bebas Terbatas
Analgetik 10 tablet
Anti piretik 10 tablet
Anti histamin 10 tablet
Anti emetin 10 tablet
Oralit 10 tablet
Norit 10 tablet
Obat batuk 1 botol
Raborantia 10 tablet
5. Obat emergensi
Epineprin 1mg 1 ampul
Sulfas Atropin 0,25mg 1 ampul
Dexametason 5mg 1 ampul
Dextrose 40% 25ML 1 ampul
D5%W 100ML 1 ampul
Dopamin 200mg 1 ampul
Diazepam 1 ampul/
supposituria/rektal 1 sup
ISDN 5mg tab 1 tablet
Clopidogrel 75mg tab 1 tablet
6. Peralatan Emergensi
Peralatan Sirkulasi Infus set macro 1 set
IV Catheter 20 G 1 set
IV Catheter 22 G 1 set
RL 500ml 1 botol
NaCl 0,9% 500ml 1 botol
Tensimeter
Stetoskope
Trauma Set Neck Collar 1 buah
Arm Sling 1 buah
Elastic verband 15cm 1 buah
Elastic verband 7,5cm 1 buah
Kassa steril
Wound Dressing 1 set
Chloraetil spray 1 botol
Povidone iodine 1 botol
Handscoon disposible 1 box
Jarum dan benang suturing 1 set
emergency
Alat penghentian 1 set
perdarahan eksternal: kassa
balut tekan, tampoon, klem
arteri
Bidai 1
Peralatan Breathing Nasal Canul 1
Rebreathing mask 1
Non rebreathing mask 1
Tabung Oksigen 1
 CHECK LIST DOKUMENT IZIN PRAKTIK PERAWAT

Nama : …………………………………………………………….
Alamat Praktek yang Dimohon : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Permohonan Izin Praktik ke : …………………………………………………………….
KET.
NO NAMA DOKUMENT Lengkap/Kurang

1. Surat Permohonan

2. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir

3. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir

4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik

5. Surat pernyataan memiliki tempat praktik (Untuk Praktik Mandiri)

6. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang

bersangkutan
7. Surat rekomendasi dari Organisasi profesi , sesuai tempat praktik

8. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4
sebanyak 2(dua) lembar (Soft file Scan dokumen/Foto dapat
dimasukan ke Link SIMPERBA atau WA ke 081229109770)
9. Fotokopi KTP

*Untuk Izin Praktik Kedua, wajib menyertakan Surat Izin Praktik asli yang pertama.

Kekurangan Dokumen :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Diterima tanggal : …………………………………………………………………
Dinyatakan lengkap tanggal : ………………………………………………………………….

PEMOHON, PETUGAS PENERIMA DOKUMEN,

(……………………………………….) ( …………………………………………………)
Contoh Surat Keterangan dari DPK ttg Pelanggaran Etik

SURAT KETERANGAN
Nomor : ………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIRA :
Jabatan : Ketua DPK PPNI

Menerangkan bahwa :

Nama :
NIRA :
Jabatan : Anggota DPK PPNI

Selama bekerja di…………………………………….. dan menjadi anggota DPK

PPNI……………., yang bersangkutan tidak pernah mendapatkan sanksi pelanggaran etik berat.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purbalingga,…………………

Ketua DPK PPNI…………….

(……………………………)
NIRA
Contoh Surat Keterangan bebas dari iuran keanggotaan DPK PPNI

SURAT KETERANGAN
Nomor : ………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIRA :
Jabatan : Ketua DPK PPNI …………

Menerangkan bahwa :

Nama :
NIRA :
Jabatan : Anggota DPK PPNI………

Selama menjadi anggota DPK PPNI……………., yang bersangkutan tidak mempunyai

tanggungan pembayaran iuran keanggotaan maupun iuran Gedung PPNI.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purbalingga,…………………

Ketua DPK PPNI…………….

(……………………………)
NIRA
 SURAT REKOMENDASI TEMPAT BEKERJA
No:…………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP/…. :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada

Nama :
NIP/…. :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Untuk melaksapakan praktik di luar jam dinas pada Praktik Mandiri Perawat yang beralamat
di ………………………………………………………………………………………………

Demikian sura rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purblingga,………………….
Kepala/ Direktur/Ketua……..

(……………………………..)
 Purbalingga, ................................
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada
Perihal : Permohonan SIPP Yth. Kepala DPMPTSP
Kabupaten Purbalingga
di
PURBALINGGA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Nomor STR :
Unit Kerja :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterbitkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
pada fasilitas pelayanan kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan rangkap 2 asli
2. Foto Copy KTP yang masih berlaku
3. Foto Copy ijazah terakhir yang dilegalisir
4. Foto Copy STR yang masih berlaku
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik Mandiri
6. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi PPNI Cabang Purbalingga
8. Surat Keterangan atau Surat Tugas dari pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan yang
menyatakan tanggal mulai bekerja (SIPP 1) / (SIPP 2), Surat Rekomendasi dari Instansi
Bekerja (SIPP Mandiri 2)
9. Foto Copy dokumen lingkungan hidup
10. Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar

Demikian permohonan ini dibuat. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

(………………………..)
NIRA………………….
Referensi:

1. UU Keperawatan No 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan.

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan
UU No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan.
3. PPNI (2020). Pedoman Praktik Keperatan Mandiri.