KARYA TULIS ILMIAH

TINGKAT PENGETAHUAN TERHADAP KEPATUHAN MINUM OBAT PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS DI WILAYAH PUSKESMAS SEDAYU I BANTUL YOGYAKARTA Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Memperoleh Derajat Sarjana Kedokteran pada Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun Oleh:

Novita Wulandari 20080310128 Rizki Indah Yati 20080310199 Nurul Masruroh 20080310214 Veri Ambar Sari 20080310216

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2014
1

HALAMAN PENGESAHAN
KARYA TULIS ILMIAH

TINGKAT PENGETAHUAN TERHADAP KEPATUHAN MINUM OBAT PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS DI WILAYAH PUSKESMAS SEDAYU I BANTUL YOGYAKARTA

Disusun oleh: Novita Wulandari 20080310128 Rizki Indah Yati 20080310199 Nurul Masruroh 20080310214 Veri Ambar Sari 20080310216 Telah dipresentasikan pada: 03 April 2014

Menyetujui dan mengesahkan, Pembimbing

dr. Denny Anggoro P

KATA PENGANTAR
AssalamualaikumWr. Wb. Dengan mengucap syukur alhamdulillah, puji syukur kami haturkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah dengan judulTINGKAT PENGETAHUAN TERHADAP

KEPATUHAN MINUM OBAT PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS DI WILAYAH PUSKESMAS SEDAYU I BANTUL YOGYAKARTA yang diajukan untuk memenuhi sebagian syarat mengikuti ujian kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sedayu I Bantul Yogyakarta. Dengan selesainya karya tulis ilmiah ini, maka penulis mengucapkan terimakasih kepada: 1. Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah sehigga penulis dapat melaksanakan penelitian dan menyelesaikan karya tulis ilmiah ini. 2. dr. H. Ardi Pramono, Sp.An, M.Kes selaku dekan Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Yogyakarta. 3. dr. Denny Anggoro P, selaku pembimbing yang telah banyak memberikan masukan, kritikan, dan semangat sehingga peneliti dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini dengan baik. 4. dr. Sistia Utami, dr. Hari Dwisetyawan, dr. Annafsul Mutmainah dan drg. Sri Retno yang telah banyak memberikan bimbingan dan arahan selama menyelesaikan karya tulis ilmiah ini. 5. Seluruh jajaran fungsional Puskesmas Sedayu I Bantul yang telah membantu dalam terwujudnya karya tulis ilmiah ini.

Dalam penulisan ini kami berusaha sebaik mungkin. Namun kami sadar, masih banyak kekurangan. Untuk itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi peningkatan kualitas dalam penulisan sejenis di masa yang akandatang. WassalamualaikumWr.Wb.

Yogyakarta, 02 April 2014

Daftar Isi
KARYA TULIS ILMIAH ......................................................................................................... 1 HALAMAN PENGESAHAN................................................................................................... 2 KATA PENGANTAR .............................................................................................................. 3 BAB I ........................................................................................................................................ 7 PENDAHULUAN ................................................................................................................... 7 A. Latar Belakang Masalah ............................................................................................... 7 B. Perumusan Masalah ..................................................................................................... 10 C. Tujuan Penelitian ......................................................................................................... 10 D. Manfaat Penelitian ....................................................................................................... 10 E. Keaslian Penelitian ....................................................................................................... 10 BAB II..................................................................................................................................... 12 TINJAUAN PUSTAKA ......................................................................................................... 12 A. B. C. 1. 2. D. E. F. Diabetes Melitus ......................................................................................................... 12 Antidiabetika ............................................................................................................... 15 Pengetahuan ................................................................................................................ 18 Pengertian pengetahuan .......................................................................................... 18 Sumber Pengetahuan ............................................................................................... 18 Kepatuhan Minum Obat .............................................................................................. 20 Kerangka Konsep ........................................................................................................ 21 Hipotesis Penelitian .................................................................................................... 22

BAB III ................................................................................................................................... 23 METODE PENELITIAN ........................................................................................................ 23 A. B. C. D. E. F. G. Desain Penelitian ........................................................................................................ 23 Lokasi dan Waktu Penelitian ..................................................................................... 23 Populasi dan Sampel Penelitian .................................................................................. 24 Variabel penelitian ...................................................................................................... 25 Definisi Operasional ................................................................................................... 25 Instrumen Penelitian ................................................................................................... 25 Uji Validitas dan Reliabilitas ...................................................................................... 26

H. I.

Cara Kerja ................................................................................................................... 26 Analisis Data ............................................................................................................... 27

BAB IV ................................................................................................................................... 28 PEMBAHASAN ..................................................................................................................... 28 BAB V ..................................................................................... Error! Bookmark not defined. KESIMPULAN DAN SARAN................................................ Error! Bookmark not defined. A. B. Kesimpulan .................................................................. Error! Bookmark not defined. Saran ............................................................................ Error! Bookmark not defined.

Daftar Pustaka ......................................................................................................................... 40

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah Diabetes Mellitus merupakan suatu kondisi yang dicirikan dengan peningkatan konsentrasi glukosa dalam darah (hiperglikemia) akibat berkurangnya aksi atau produksi dari hormone insulin. Diabetes Melitus dapat dibagi menjadi diabetes tipe 1, diabetes tipe 2, diabetes gestasional, dan diabetes terkait kondisi tertentu (Marcovitch, 2005). Menurut WHO dalam laporan konsultasi di Geneva (2006), diabetes mellitus merupakan salah satu penyakit yang menyebabkan kematian, ketidakmampuan, dan kerugian finansial terbanyak di dunia. WHO memperkirakan terdapat 171 juta penduduk dunia yang menderita diabetes mellitus pada tahun 2000 dan diprediksikan akan terus bertambah hingga mencapai 366 juta pada tahun 2030. Peningkatan jumlah penderita diabetes mellitus terutama pada negara-negara berpendapatan rendah hingga menengah. International Diabetes Federation (2005) memperkirakan pada tahun 2003 terdapat 314 juta penduduk dunia menderita intoleransi glukosa dan pada tahun 2030 mencapai 472 juta penduduk dunia. Penelitian terhadap prevalensi

diabetes mellitus yang dilakukan Wild, et al., (2004) menempatkan Indonesia sebagai Negara dengan penderita diabetes mellitus terbanyak ke-4 di dunia, setelah India, Cina, dan Amerika Serikat. Terdapat 8,4 juta penderita diabetes di Indonesia pada

tahun 2000 dan akan mencapai 21,3 juta penderita pada tahun 2030. Laporan Survailans Terpadu Penyakit (STP) Puskesmas di DIY pada tahun 2012 penyakit Diabetes Militus menempati urutan kelima dari distribusi 10 besar penyakit berbasis STP Puskesmas dengan perkiraan jumlah penderita <1000 orang (Profil Kesehatan DIY 2012). Sedangkan Laporan Survailans Terpadu Penyakit (STP) di Puskesmas Sedayu 1 Bantul Yogyakarta selama dua tahun terakhir ini juga menunjukkan peningkatan yaitu sebesar 0,9%. Komplikasi diabetes dapat dibagi menjadi komplikasi akut dan komplikasi kronis. Pada komplikasi akut, manifestasinya berupa hiperglikemia, diabetes ketoasidosis, koma hiperosmolar, dan hipoglikemia. Sedangkan komplikasi kronis berupa retinopati, nefropati, penyakit arteri koronaria, penyakit serebrovaskuler, penyakit vaskuler perifer, polineuropati perifer sistemik, mononeuropati, ulkus kaki, dan infeksi (Mcphee, et al., 2003). Nutrisi yang seimbang merupakan salah satu faktor penentu keberhasilan terapi pada penderita diabetes mellitus. American Diabetes Association

merekomendasikan 45-65% dari total kalori harian adalah karbohidrat, 25-35% adalah lemak, dan 10-35% berupa protein. Selain nutrisi yang tepat, penderita diabetes mellitus juga membutuhkan obat-obatan yang dapat menurunkan kadar gula darah. Obat-obat ini dapat dikategorikan menjadi beberapa jenis, sesuai mekanisme kerja masing-masing obat. Mekanisme kerja obat penurun kadar gula darah: obatobatan yang menstimulasi sekresi insulin dengan berikatan pada reseptor sulfonylurea, obat-obatan yang secara spesifik bekerja pada hati, otot, dan jaringan
8

lemak, sehingga kadar gula darah menjadi rendah, obat-obatan yang secara spesifik mempengaruhi absorpsi glukosa, obat-obatan yang secara spesifik memberikan efek seperti hormon incretin atau memperpanjang efek dari hormon incretin, obat-obatan yang menekan efek glucagon atau memperlambat pengosongan lambung. Pada penderita diabetes yang tidak merespon terapi antihiperglikemi dengan obat hipoglikemi baik tunggal maupun kombinasi, maka pemberian insulin merupakan tindakan yang tepat (McPhee & Papadakis, 2011). Pengetahuan merupakan hasil dari penginderaan manusia. Sebagian besar pengetahuan diperoleh melalui penglihatan dan pendengaran. Pengetahuan

merupakan dasar untuk terbentuknya tindakan pada seorang manusia. Pengetahua nmanusia dipengaruhi oleh tingkat pendidikan, informasi, budaya, pengalaman, dan social ekonomi (Notoatmodjo, 2005). Kepatuhan minum obat merupakan factor utama yang menentukan kesuksesan suatu pengobatan. Sedangkan ketidakpatuhan dapat mengurangi keefektifan pengobatan. Di Negara berkembang, selain ketidaktepatan diagnosis dan lemahnyaa kseskesehatan, ketidakpatuhan juga mengakibatkan kegagalan pengobatan penyakit kronis seperti diabetes mellitus (World Health Organization, 2010). Tingkat pengetahuan penderita diabetes mellitus terhadap penyakitnya berperan penting dalam proses pengobatan. Kepatuhan minum obat menentukan kesuksesan pengobatan. Sehingga, perlu dilakukan penelitian tentang hubungan tingkat pengetahuan terhadap kepatuha minum obat pada penderita Diabetes Mellitus di PuskesmasSedayu I Bantul.
9

B. Perumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas, maka perumusan masalahnya adalah: Apakah tingkat pengetahuan berhubungan dengan kepatuhan minum obat pada penderita Diabetes Mellitus di Puskesmas Sedayu I Bantul?

C. Tujuan Penelitian Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan tingkat pengetahuan terhadap kepatuhan minum obat pada penderita Diabetes Mellitus di Puskesmas Sedayu I Bantul.

D. Manfaat Penelitian Hasil penelitian ini diharapkan dapat memperkaya wawasan mengenai hubungan tingkat pengetahuan terhadap kepatuhan minum obat pada penderita Diabetes Mellitus. Jika benar terbukti tingkat pengetahuan berhubungan dengan kepatuhan minum obat pada penderita Diabetes Mellitus, maka penelitian ini dapat dimanfaatkan sebagai materi edukasi pada penderita - penderita Diabetes Mellitus.

E. Keaslian Penelitian Penelitian ini mengacu pada penelitian : 1. Setiawan (2009) meneliti tentang hubungan antara fungsi keluarga dengan kepatuhan minum obat penderita diabetes mellitus di poliklinik penyakit dalam
10

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Penelitian ini menyimpulkan bahwa terdapat hubungan antara fungsi budaya dengan kepatuhan minum obat penderita diabetes mellitus di poliklinik penyakit dalam RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. 2. Hananto (2009) meneliti tentang hubungan antara tingkat pengetahuan, sikap, dan perilaku terhadap tingginya kadar gula darah penderita diabetes mellitus tipe 2 di wilayah kerja Puskesmas Wirobrajan Yogyakarta. Penelitian ini menyimpulkan bahwa tidak terdapat hubungan yang signifikan antara tingkat pengetahuan penderita diabetes mellitus dengan tingginya kadar gula darah pada penderita diabetes mellitus tipe 2 di wilayah kerja Puskesmas Wirobrajan Yogyakarta.

11

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Diabetes Melitus Diabetes Mellitus merupakan sekumpulan kelainan metabolic yang ditandai dengan kadar gula darah yang melebihi batas normal. Kondisi ini disebabkan oleh berkurangnya aksi maupun produksi hormon insulin. Secara umum, diabetes melitus dibagi menjadi diabetes tipe 1, diabetes tipe 2, diabetes gestasional, dan diabetes terkait kondisi tertentu (Marcovitch, 2005). Hormon insulin merupakan hormon peptide yang disintesis oleh sel -pancreas untuk menurunkan kadar gula darah. Cara yang digunakan insulin dalam menurunkan kadar gula darah adalah dengan memacu proses glikogenesis, glikolisis, lipogenesis, dan sintesis protein serta menghambat proses glukoneogenesis dan lipolisis ekstrahepatik. Hal ini akan meningkatkan cadangan glukosa tubuh dalam bentuk glikogen, protein, dan lemak. Akibatnya, secara tidak langsung insulin memfasilitasi suplai glukosa secara konstan bagi organorgan tubuh yang bergantung pada glukosa sebagai sumber energinya (Despopoulos & Silbernagl, 2003). Menurut Marcovitch (2005), diabetes dibedakan menjadi 4 jenis. Diabetes tipe 1 (diabetes bergantung pada insulin exogen atau diabetes onset juvenile) dideskripsikan sebagai kondisi tubuh yang tidak mampu memproduksi insulin, sehingga kadar hormon di dalam sirkulasi secara ekstrim berkurang atau bahkan tidak ada. Insulin exogen merupakan terapi yang esensial untuk mencegah ketosis pada

12

penderita dengan tipe 1. Diabetes tipe 1 disebabkan oleh proses imunologik atau bahkan secara idiopatik (Gustaviani, 2007). Diabetes tipe 2 (diabetes tak bergantung pada insulin exogen atau diabetes onset dewasa) terjadi pada orang dewasa dengan onset yang tersembunyi. Pada penderita diabetes tipe 2 kepekaan jaringan terhadap insulin berkurang. Diabetes gestasional merupakan diabetes yang terjadi pada wanita selama masa kehamilan, dan akan sembuh dengan sendirinya setelah melahirkan. Diabetes terkait kondisi tertentu adalah diabetes yang terjadi akibat adanya penyakit maupun kondisi lain yang memacu terjadinya diabetes pada penderitanya. Sebagai contoh adalah penyakit pankreas, efek penggunaan obat-obatan, produksi hormon berlebih, abnormalitas reseptor insulin, dan sindrom genetic (Marcovitch, 2005). Hiperglikemi merupakan penyebab utama terjadinya gejala-gejala khas pada penderita diabetes mellitus. Kondisi ini dapat terjadi akibat adanya penurunan aksi insulin dan peningkatan kadar glukagon dalam darah yang menyebabkan rasio glukagon terhadap insulin semakin besar. Rasio glukagon terhadap insulin yang besar mengindikasikan adanya gangguan homeostasis bahan bakar tubuh (Mcphee, et al., 2003). Gangguan aksi insulin dapat dikategorikan menjadi gangguan ringan dan berat. Pada gangguan ringan, hiperglikemi postprandial adalah tanda klinis yang khas. Sementara pada gangguan yang berat, hiperglikemik dapat terjadi pada saat penderita berpuasa. Manajemen diabetes mellitus yang tepat dapat menghindarkan penderita dari disfungsi sistem organ (Mcphee, et al., 2003).

13

Seseorang dapat dikatakan sebagai penderita diabetes mellitus, jika memenuhi kriteria diagnosis sebagai berikut: (1) adanya gejala khas diabetes seperti polidipsi, poliuria, dan polifagi, disertai dengan kadar gula darah sewaktu 200 mg/dl. (2) konsentrasi gula darah puasa 126 mg/dl. (3) kadar gula darah 2 jam setelah uji toleransi glukosa oral 200 mg/dl. Pada pengukuran gula darah sewaktu, pengambilan sampel darah tidak melibatkan durasi antara jam makan terakhir penderita dengan waktu pelaksanaan pengukuran gula darah. Hal ini berbeda dengan pengukuran gula darah puasa yang melibatkan durasi antara jam makan terakhir penderita dengan waktu pelaksanaan pengukuran gula darah. Durasi yang dibutuhkan adalah 8 jam setelah penderita makan. Untuk memastikan bahwa seseorang menderita diabetes mellitus, maka pengukuran gula darah dilakukan lebih dari sekali pada waktu yang berbeda-beda (Fauci, et al., 2008). Terapi diabetes mellitus dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu nonfarmakologis dan farmakologis. Penggunaan serat kasar (dietary fiber), pemanis buatan, serta mengontrol asupan setiap harinya merupakan jenis terapi nonfarmakologis. American Diabetes Association merekomendasikan 45-65% dari total kalori harian adalah karbohidrat, 25-35% adalah lemak, dan 10-35% berupa protein. Selain itu, pada penderita diabetes mellitus asupan kolesterol dibatasi sehingga tidak melebihi 300 mg setiap harinya. Berbeda halnya jika penderita diabetes mellitus memiliki kadar kolesterol LDL > 100 mg/dl, maka asupan kolesterol setiap harinya tidak melebihi 200 mg. Asupan protein yang tinggi pada penderita diabetes nefropati dapat memperparah penyakit ginjal yang dialami penderita.
14

Salah satu contoh dari pemanis alami yang efektif mensubtitusi glukosa adalah fruktosa. Dengan mengasup makanan yang mengandung fruktosa, terjadi peningkatan gula darah, walaupun tidak signifikan. Selain itu, metabolism fruktosa tidak membutuhkan insulin. Efek samping, seperti peningkatan kadar kolesterol, trigliserida, dan kolesterol LDL plasma, muncul saat fruktosa digunakan dalam jumlah yang besar. Pectin dan selulosa merupakan substansi yang tidak tercerna oleh tubuh manusia dan disebut sebagai dietary fiber. Penggunaan dietary fiber dapat menurunkan hiperglikemia dengan cara memperlambat absorpsi glukosa di dalam kolon. Jika dietary fiber digunakan terlalu banyak dapat mengakibatkan peningkatan kadar kolesterol darah (McPhee & Papadakis, 2011).

B. Antidiabetika Penderita diabetes mellitus membutuhkan obat yang mampu menjaga kadar gula darah hingga dalam batas normal. Obat-obatan ini dapat menurunkan kadar gula darah penderita diabetes mellitus tipe 2 dengan berbagai cara. Jenis-jenis obat antidiabetika yang digunakan antara lain: 1. Obat-obatan yang secara spesifik menstimulasi sekresi insulin dengan berikatan pada reseptor sulfonylurea. Reseptor sulfonylurea terdapat pada sel pancreas dan bersifat insulinotropik. Saat obat ini mengikat reseptor sulfonil urea, maka akan terjadi depolarisasi sel yang mengakibatkan masuknya ion kalsium ke dalam sel dan secara aktif menstimulasi produksi insulin. Contoh obat yang bekerja

15

dengan mekanisme serupa adalah acetohexamid, chlorpropamid, glibenklamid, glimepirid, tolbutamid, dan tolazamid (McPhee & Papadakis, 2011). 2. Obat-obatan yang secara spesifik bekerja pada hati, otot, dan jaringan lemak. Metformin dan thiazolidinedion adalah obat-obat yang bekerja dengan mekanisme serupa. Metformin mengakibatkan penurunan glukoneogenesis di hepar melalui aktivasi AMPK (Adenosine Monophosphate-activated Protein Kinase). Waktu paruh metformin berkisar antara 1.5-3 jam. Obat ini tidak berikatan dengan protein plasma dan tidak dimetabolismekan dalam tubuh. akibatnya, obat ini diekskresikan dalam bentuk utuh melalui ginjal. Metformin juga dijadikan sebagai terapi lini pertama sesaat setelah seorang didiagnosis menderita diabetes mellitus tipe 2. Berbeda halnya dengan metformin, tempat aksi thiazolidinedion lebih general, yaitu di jaringan perifer tubuh. Thiazolidinedion meningkatkan sensitivitas jaringan perifer terhadap insulin salah satunya dengan meningkatkan ekspresi transporter glukosa (GLUT 1 dan GLUT 4). Rosiglitazon dan pioglitazone adalah obat-obatan dengan kelas thiazolidinedion. tidak Pemberian

thiazolidinedion

bersamaan

metformin

menimbulkan

hipoglikemia(McPhee & Papadakis, 2011). 3. Obat-obatan yang secara spesifik mempengaruhi absorpsi glukosa. Mekanisme kerja obat ini adalah dengan menghambat enzim -glukosidase secara kompetitif. Enzim -glukosidase memfasilitasi penyerapan glukosa. Kompetisi ini

mengakibatkan absorpsi glukosa menjadi terhambat. Contoh obat dengan mekanisme serupa adalah acarbose dan miglitol (McPhee & Papadakis, 2011).
16

4. Obat-obatan yang secara spesifik memberikan efek seperti hormon incretin atau memperpanjang efek dari hormon incretin. Obat ini bekerja dengan cara meningkatkan kadar atau memperpanjang efek dari glucagon like peptide (GLP1) atau glucose dependent insulinotropic polypeptide (GIP 1). Baik GLP-1 maupun GIP 1 merupakan hormon incretin. hormon ini akan

mengamplifikasiproduksi insulin yang diinduksi oleh glukosa oral. Contoh obat ini adalah Agonis reseptor GLP-1, exenatid, dan liraglutide (McPhee & Papadakis, 2011). 5. Obat-obatan yang menekan efek glukagon atau memperlambat pengosongan lambung seperti pramlintid. Obat ini diindikasikan kepada penderita diabetes tipe 2 maupun tipe 1. Selain mempengaruhi pengosongan lambung dan supresi glucagon, obat ini mampu menurunkan nafsu makan. Pramlintid diberikan melalui injeksi subkutan (McPhee & Papadakis, 2011). 6. Insulin diberikan kepada penderita diabetes tipe 1 atau tipe 2 yang tidak merespon terhadap obat-obatan anti hiperglikemi baik tunggal maupun kombinasi (McPhee & Papadakis, 2011). Insulin diklasifikasikan sebagai Insulin masa kerja pendek yang mencapai kerja maksimal dalam waktu beberapa menit hingga 6 jam setelah penyuntikan dan digunakan untuk mengontrol hiperglikemik postprandial, insulin masa kerja sedang yang mencapai kerja maksimal 6-8 jam setelah penyuntikan dan digunakan untuk pengontrolan harian penderita dengan diabetes, dan insulin masa kerja panjang mencapai kadar puncaknya dalam waktu 14-20 jam setelah pemberian dan jarang digunakan untuk pemakaian rutin pada penderita diabetes
17

(Price & Wilson, 2006). Efek samping insulin yang perlu diwaspadai adalah kondisi hipoglikemik.

C. Pengetahuan 1. Pengertian pengetahuan Pengetahuan (knowledge) merupakan hasil dari tahu dan terjadi setelah orang melakukan penginderaan suatu obyek tertentu. Penginderaan terjadi melalui panca indera manusia yaitu indera penglihatan, pendengaran, penciuman, perasaan, dan perabaan. Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh malalui penglihatan dan pendengaran. Pengetahuan merupakan dasar untuk terbentuknya tindakan seseorang (Notoadmodjo,2005). Pengetahuan dalam kamus umum bahasa Indonesia berarti segala sesuatu yang diketahui kepandaiannya yang berkenaan, dengan suatu hal. Pengetahuan berasal dari kata tahu yang berarti seseorang mempunyai pengetahuan tentang suatu cakrawala tertentu, bias didapat dari pendidikan formal, nonformal, dan informal (Purwodarminto, 1984). 2. Sumber Pengetahuan Pengetahuan seseorang diperoleh dari pengalaman, informasi yang

disampaikan guru, orang tua, teman sebaya, media masa, buku, petugas kesehatan, dan lain sebagainya. Pengetahuan ini sangat berhubungan dengan pendidikan, sedangkan pendidikan merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia yang sangat

18

dibutuhkan untuk mengembangkan diri. Semakin tinggi tingkat pendidikan semakin mudah menerima dan mengembangkan pengetahuan dan teknologi, sehingga semakin meningkatkan produktifitas dan kesejahteraan keluarga (Notoatmodjo, 2005). Pengukuran pengetahuan dapat dilakukan dengan wawancara atau angket yang menanyakan tentang materi yang ingin diukur dari subjek penelitian atau responden. Untuk mengetahui kedalaman pengetahuan dari responden dapat disesuaikan dengan melihat tingkatannya yang sebelum dijelaskan. 1) Faktor-faktor yang mempengaruhi pengetahuan a) Tingkat pendidikan Pendidikan adalah upaya untuk memberikan pengetahuan, sehingga terjadi perubahan perilaku positif yang meningkat. b) Informasi Seseorang mempunyai sumber informasi yang lebih banyak akan mempunyai pengetahuan yang lebih luas. c) Budaya Tingkah laku manusia atau kelompok masyarakat dalam memenuhi kebutuhan yang meliputi sikap dan kepercayaan. d) Pengalaman Suatu yang pernah dialami seseorang akan menambah pengetahuan tentang suatu yang sifatnya nonformal.

19

e) Sosial ekonomi Tingkat kemampuan sesorang untuk memenuhi kebutuhan hidup (Notoatmodjo, 2005).

D. Kepatuhan Minum Obat Kepatuhan minum obat adalah keteraturan penderita untuk meminum obat sesuai dengan yang diberikan oleh penyedia jasa kesehatan (Osterberg, 2005). Menurut Niven (2002), faktor-faktor yang mendukung kepatuhan yaitu : 1) Faktor Intrinsik adalah faktor yang tidak perlu rangsangan dari luar, yang berasal dari diri sendiri, yang terdiri dari : a) Motivasi adalah daya yang menggerakkan manusia untuk berperilaku. b) Pendidikan Pendidikan klien dapat meningkatkan kepatuhan sepanjang bahwa pendidikan tersebut adalah pendidikan yang aktif. c) Pemahaman terhadap instruksi Individu tidak dapat memahami instruksi jika disalahpahamkan tentang instruksi yang diberikan kepadanya. Hal itu disebabkan oleh kegagalan keprofesionalan kesehatan dalam memberikan informasi yang tepat, penggunaan istilah medis yang kurang dimengerti oleh klien, dan pemberian banyak instruksi yang harus diingat klien. 2) Faktor Ekstrinsik adalah faktor yang perlu rangsangan dariluar, yang terdiridari : a) Dukungan Sosial
20

Dukungan social dalam bentuk dukungan emosional, instrumental, informasional, dan dukungan penghargaan dari anggota keluarga merupakan factor penting dalam kepatuhan. b) Dukungan dari professional kesehatan Dukungan ini merupakan faktor lain yang dapat mempengaruhi kepatuhan. Dukungan pemberian pelayanan kesehatan seperti perawat, dokter, dan lainnya, berguna tertutama saat klien menghadapi bahwa perilaku yang sehat merupakan hal yang penting.

E. Kerangka Konsep

Tingkat pengetahuan

Pasien Diabetes Melitus

Minumobat DM

Patuh

Tidakpatuh

21

F. Hipotesis Penelitian Hipotesis dari penelitian ini adalah adanya hubungan antara tingkat pengetahuan penderita Diabetes Mellitus dengan kepatuhan minum obat.

22

BAB III METODE PENELITIAN

A. Desain Penelitian Penelitian ini menggunakan desain deskriptif dengan pendekatan cross sectional study. Cross sectional study adalah jenis penelitian observasional karena penelitian ini hanya mengkaji masalah keadaan subjek pada satu waktu tertentu,artinya tiap subyek hanya diobservasi satu kali saja dan pengukuran variabel subyek dilakukan pada saat pemeriksaan tersebut untuk mengetahui hubungan antara variabel bebas (tingkat pengetahuan penderita) dengan variabel terikat (kepatuhan minum obat) (Murti, 2003). Data yang digunakan yaitu data primer dengan mengumpulkan data secara langsung dari responden melalui pemberian kuosioner untuk variabel tingkat pengetahuan penderita dan variabel kepatuhan minum obat.

B. Lokasi dan Waktu Penelitian 1) Lokasi Penelitian Penelitian mengambil lokasi di Wilayah Puskesmas Sedayu 1, Bantul Yogyakarta 2) Waktu Penelitian Penelitian dilakukan pada tanggal 27 Maret - 2 April 2014.

23

C. Populasi dan Sampel Penelitian 1) Populasi Penelitian a) Populasi Target Populassi target dalam penelitian ini adalah penderita DM. b) Populasi Terjangkau Populasi terjangkau dalam penelitian ini adalah mencakup penderita DM yang melakukan kontrol rutin di Puskesmas Sedayu 1 antara tanggal 27 Maret - 2 April 2014 dan penderita home visit pada tanggal 1 April 2014 di wilayah Sedayu 1 Bantul. 2) Sampel Penelitian Sampel adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh populasi (Sugiyono, 2007). Sampel dalam penelitian ini adalah penderita DM di wilayah Puskesmas Sedayu 1 yang berjumlah 30 sampel yang memenuhi kriteria inklusi. Kriteria inklusi : 1. Penderita DM di wilayah Sedayu 1 Bantul. 2. Bersedia menjadi responden. Kriteria eksklusi : Penderita yang mendapat terapi insulin.

24

D. Variabel penelitian Variabel adalah obyek penelitian atau apa yang menjadi titik penelitian suatu penelitian (Arikunto, 1998). Adapun variabel dalam penelitian ini yaitu : Variabel bebas : Tingkat Pengetahuan Penderita Variabel terikat : Kepatuhan minum obat

E. Definisi Operasional 1) Pengetahuan (knowledge) merupakan hasil dari tahu dan terjadi setelah orang melakukan penginderaan suatu obyek tertentu (Notoadmojo, 2005). 2) Kepatuhan minum obat adalah suatu kondisi dimana penderita secara teratur meminum obat yang telah diberikan dokter. 3) Diabetes melitus adalah suatu kelompok metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya (PERKENI, 2011)

F. Instrumen Penelitian Instrumen penelitian yang digunakan pada penelitian ini adalah kuosioner. Kuosioner adalah suatu alat pengumpulan data mengenai suatu masalah yang umumnya banyak menyangkut kepentingan umum/orang banyak (Notoatmodjo, 2003). Kuosioner yang sudah disusun secara terstruktur yang diambil dari penelitian sebelumnya oleh Setiawan (2009) dan Hananto (2009) dengan jumlah 15 pertanyaan untuk variabel tingkat pengetahuan penderita dan jumlah 10 pertanyaan untuk variabel kepatuhan minum obat.

25

Aspek tingkat pengetahuan penderita berupa checklist, merupakan pertanyaan dengan 4 pilihan jawaban yang mengharuskan penderita memilih salah satu jawaban dari 4 pilihan tersebut. Aspek kepatuhan minum obat berupa checklist, merupakan pertanyaan yang bersifat konsisten dengan 2 pilihan jawaban yaitu benar atau salah, dan responden hanya diminta untuk memberikan tanda centang () pada jawaban yang dianggap benar oleh responden.

G. Uji Validitas dan Reliabilitas Validitas adalah ketepatan dan kecermatan suatu alat ukur dalam melakukan fungsi ukurnya. Uji validitas digunakan untuk menguji apakah alat ukur atau pertanyaan yang dipakai dalam kuosioner dapat mengukur dengan cermat atau tidak. Pada penelitian ini uji validitas yang digunakan adalah uji validitas internal yaitu analisis butir dengan cara menghitung nilai koefisien validitas masing-masing butirbutir pertanyaan terhadap total skor faktor. Reliabilitas digunakan untuk mengukur konsistensi kuosioner apabila dipakai untuk penelitian berulang-ulang. Suatu kuosioner dikatakan reliable bila memiliki koefisien keterandalan lebih dari 0,6.

H. Cara Kerja 1) Pengambilan data primer (kuesioner) Dengan menggunakan kuosioner yang ditanyakan langsung oleh peneliti dengan memilih salah satu dari 4 pilihan jawaban untuk kuosioner tingkat

26

pengetahuan penderita dan ya atau tidak untuk kuosioner kepatuhan minum obat, sesuai dengan pertanyaan yang terdapat dalam kuosioner. 2) Pengambilan data sekunder Data sekunder diperoleh dari rekam medis penderita untuk mengetahui identitas penderita dan terapi yang diberikan.

I. Analisis Data Data yang diperoleh dari hasil penelitian akan dianalisis dengan menggunakan program dari komputer yaitu SPSS dengan menggunakan metode deskriptif statistik dengan uji korelasi Spearman.

27

BAB IV PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitian Penelitian ini dilakukan di wilayah Puskesmas Sedayu 1 mulai tanggal 27 Maret 2014 sampai 2 April 2014. Jumlah responden yang didapatkan sebanyak 30 orang responden. Pengambilan data dengan menggunakan kuesioner yang ditanyakan secara langsung oleh peneliti kepada penderita. 1) Karakteristik Subyek Penelitian Karakteristik responden dalam penelitian ini dilihat berdasarkan jenis kelamin, umur, nilai kadar gula darah terakhir, tingkat pengetahuan penderita dan kepatuhan minum obat. 2) Karakteristik Subyek Penelitian Berdasarkan Jenis Kelamin. Berdasarkan penelitian dapat dideskripsikan karateristik subyek penelitian berdasarkan jenis kelamin dalam gambar berikut:

28

Perempuan

Laki-laki

Dari hasil tabulasi frekuensi pada penderita DM menggambarkan bahwa jumlah penderita DM perempuan lebih banyak dari jumlah penderita laki-laki, yaitu jumlah penderita perempuan sebanyak 21 orang (70%) sedangkan penderita laki-laki sebanyak 9 orang (30%). 3) Karakteristik Subyek Penelitian Berdasarkan Umur

29

Berdasarkan penelitian dapat dideskripsikan karateristik subyek penelitian berdasarkan umur sebagai berikut :

Hasil penelitian menggunakan statistik deskriptif didapatkan nilai rata-rata atau mean umur penderita DM sebesar 55,5; median 56,00; dan standar deviasi sebesar 10,998. 4) Karakteristik Subyek Penelitian Berdasarkan Nilai Kadar Gula Darah Terakhir Berdasarkan data penelitian dapat dideskripsikan karateristik subyek penelitian berdasarkan nilai kadar gula darah terakhir sebagai berikut :

30

Hasil penelitian menggunakan statistik deskriptif didapatkan nilai rata-rata atau mean sebesar 231,87; median 201,00; dan standar deviasi sebesar 105,244. Selain itu, didapatkan nilai kadar gula darah terakhir responden yang terendah adalah sebesar 121 mg/dl dan nilai kadar gula darah terakhir yang tertinggi adalah sebesar 600 mg/dl. 5) Karakteristik Subyek Penelitian Berdasarkan Tingkat Pengetahuan Penderita Berdasarkan penelitian dapat dideskripsikan karateristik subyek penelitian berdasarkan tingkat pengetahuan sebagai berikut :

31

Sedang

Rendah

Dari hasil tabel diatas didapatkan hasil bahwa jumlah penderita DM dengan tingkat pengetahuan sedang lebih banyak dibandingkan jumlah penderita DM dengan tingkat pengetahuan rendah dan tidak ada penderita DM dengan tingkat pengetahuan. Jumlah penderita DM dengan tingkat pengetahuan rendah sebesar 20% atau 6 penderita, jumlah penderita DM dengan tingkat pengetahuan sedang sebesar 80% atau 24 penderita. Kriteria tingkat pengetahuan tinggi, sedang, atau rendah berdasarkan kuosioner yang diisi oleh responden. Ada lima belas pertanyaan dengan empat pilihan jawaban, dan responden diharuskan memilih salah satu dari pilihan jawaban tersebut yang

32

menurut penderita merupakan jawaban yang paling tepat Jika responden mendapatkan nilai lebih dari sepuluh maka dikategorikan tingkat pengetahuan tinggi, jika responden mendapatkan nilai antar enam sampai sepuluh maka dikategorikan tingkat pengetahuan sedang dan jika responden mendapatkan nilai kurang dari enam maka dikategorikan tingkat pengetahuan rendah. 6) Karakteristik Subyek Penelitian Berdasarkan Kepatuhan Minum Obat Berdasarkan penelitian dapat dideskripsikan karateristik subyek penelitian berdasarkan kepatuhan minum obat sebagai berikut :

Patuh

Tidak Patuh

Kepatuhan minum obat

Dari hasil tabel diatas didapatkan hasil bahwa jumlah penderita DM yang patuh minum obat lebih banyak dibandingkan jumlah penderita DM yang tidak patuh

33

minum obat. Jumlah penderita yang patuh minum obat sebesar 96,66% atau 29 penderita sedangkan jumlah penderita yang tidak patuh minum obat sebesar 3,33% atau 1 penderita. Kriteria patuh atau tidak patuh responden penelitian berdasarkan kuosioner yang diisi oleh responden. Ada sepuluh pertanyaan dengan pilihan jawaban ya atau tidak. Jika responden menjawab ya maka diberi nilai 1 dan jika menjawab tidak maka diberi nilai 0. Jika responden mendapatkan nilai kurang dari enam maka dikategorikan tidak patuh minum obat dan responden dengan nilai lebih dari lima maka dikategorikan patuh minum obat.

B. Pembahasan Penelitian ini dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui apakah ada hubungan antara tingkat pengetahuan dengan kepatuhan minum obat penderita Diabetes Melitus di wilayah Puskesmas Sedayu 1 Bantul. Sebanyak 30 penderita Diabetes Melitus menjadi responden pada penelitian ini. Berdasarkan hasil penelitian yang didapatkan, responden berjenis kelamin perempuan lebih banyak daripada responden berjenis kelamin laki-laki. Responden berjenis kelamin perempuan berjumlah 21 orang dan responden berjenis kelamin lakilaki berjumlah 9 orang. Pada penelitian ini didapatkan umur rata-rata responden berumur 55,5 tahun dengan standar deviasi sebesar 10,998. Diabetes Melitus banyak ditemukan pada penderita berusia diatas 40 tahun meskipun akhir-akhir ini penderita di bawah usia 40
34

tahun meningkat. (Ligaray, 2009). Sedangkan prevalensi tertinggi Diabetes Melitus ditemukan pada usia 65-74 tahun (American Association of Clinical

Endocrinologists, 2011). Kadar gula darah terakhir penderita Diabetes Melitus dalam penelitian ini didapatkan nilai minimum sebesar 121 mg/dl dan nilai maksimum sebesar 600 mg/dl. Selain itu, didapatkan pula rata-rata kadar gula darah terakhir penderita Diabetes Melitus sebesar 231,67 mg/dl dengan standar deviasi sebesar 105,244. Diagnosis Diabetes Melitus dapat ditegakkan apabila kadar gula darah plasma puasa 126 mg/dl dan kadar gula darah plasma sewaktu 200mg/dl (American Association of Clinical Endocrinologists, 2011). Pada penelitian ini didapatkan penderita dengan tingkat pengetahuan tinggi sebanyak 0%, tingkat pengetahuan sedang 80%, dan tingkat pengetahuan rendah sebanyak 20%. Sehingga, dari data tersebut diperoleh hasil bahwa penderita dengan tingkat pengetahuan sedang tentang penyakit Diabetes Melitus lebih banyak daripada penderita dengan tingkat pengetahuan rendah. Pada penelitian ini didapatkan bahwa penderita Diabetes Melitus yang patuh minum obat lebih banyak daripada penderita Diabetes Melitus yang tidak patuh minum obat. Jumlah penderita yang patuh minum obat sebesar 96,66% atau 29 penderita sedangkan jumlah penderita yang tidak patuh minum obat sebesar 3,33% atau 1 penderita. Penderita tetap minum obat meskipun kadar glukosanya tidak naik. Penderita dengan tingkat pengetahuan rendah dan tidak patuh minum obat sebanyak 1 orang atau 3,33% dari total penderita. Sedangkan, penderita yang patuh
35

minum obat sebanyak 5 orang atau 16,66 % dari total penderita. Penderita dengan tingkat pengetahuan sedang dan tidak patuh minum obat sebanyak 0 orang atau 0% dari total penderita. Sedangkan, penderita yang patuh minum obat sebanyak 24 orang atau 80 % dari total penderita. Penderita dengan tingkat pengetahuan tinggi tidak ditemukan. Berdasarkan penelitian yang berjudul Rate of Compliance among Patients with Diabetes Melitus and Hypertension, ada beberapa alasan mengapa penderita tidak patuh minum obat yaitu penderita tidak puas dengan pelayanan dokter, hubungan dokter penderita yang tidak harmonis, tidak mematuhi nasehat dokter, banyaknya obat yang harus diminum. Selain itu, usia, jenis kelamin, tingkat pendidikan dan tingkat pengetahuan penderita, tipe penyakit Diabetes Melitus juga dapat meningkatkan ketidakpatuhan minum obat (Sweileh et al, 2005). Penelitian lainnya yang berjudul Compliance in Black Patients with noninsulin-dependent Diabetes Melitus Receiving Oral Hypoglicemic Therapy menyatakan bahwa ada dua alasan yang sering menyebabkan penderita Diabetes Melitus tidak patuh minum obat yaitu efek samping obat dan lupa. (Venter, 1991). Berdasarkan penelitian yang berjudul Hubungan Antara Tingkat Pengetahuan, Sikap, Dan Perilaku Terhadap Tingginya Kadar Gula Darah Penderita Diabetes Mellitus Tipe 2 Di Wilayah Kerja Puskesmas Wirobrajan Yogyakarta (Hananto, 2009). Penelitian ini menyimpulkan bahwa tidak terdapat hubungan yang signifikan antara tingkat pengetahuan penderita diabetes mellitus dengan tingginya kadar gula darah pada penderita diabetes mellitus tipe 2 di wilayah kerja Puskesmas Wirobrajan
36

Yogyakarta. Hasil tersebut tidak signifikan kemungkinan disebabkan karena faktor bahasa pada kuisioner yang digunakan sulit dipahami oleh responden dan jumlah pertanyaan pada kuisoiner terlalu banyak yang membuat responden tidak nyaman dalam mengisi kuisioner tersebut sehingga mempengaruhi hasil penelitian tersebut. Pada penelitian kali ini yaitu tentang Hubungan Tingkat Pengetahuan Terhadap Kepatuhan Minum Obat Pada Penderita Diabetes Mellitus di Wilayah Puskesmas Sedayu I Bantul Yogyakarta, dari analisis korelasi Spearmann didapatkan kesimpulan bahwa terdapat korelasi yang signifikan antara tingkat pengetahuan dengan kepatuhan minum obat dengan koefisien korelasi 0,371 dan signifikansi 0,043 (p< 0,05). Hal ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara tingkat pengetahuan penderita dengan kepatuhan minum obat. Nilai 0,371 menunjukkan kekuatan korelasi yang lemah. Nilai positif pada koefisien korelasi menunjukkan arah korelasi yang positif, yaitu semakin tinggi tingkat pengetahuan penderita maka semakin patuh dalam meminum obat.

37

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan sebelumnya, dapat disimpulkan bahwa : 1. Terdapat hubungan antara tingkat pengetahuan penderita Diabetes Mellitus dengan kepatuhan minum obat dan kekuatan hubungannya lemah. 2. Semakin tinggi tingkat pengetahuan penderita Diabetes Mellitus maka semakin patuh dalam meminum obat.

B. Saran 1. Mahasiswa a. Lebih sering dan aktif dalam menganalisa permasalahan kesehatan terutama pada lingkungannya. b. Lebih sering berinteraksi dengan masyarakat untuk menindak lanjuti suatu penyakit yang dialami oleh komunitas masyarakat tertentu. 2. Puskesmas a. Perlu dilakukan penyuluhan, penempelan poster, serta pembagian brosur mengenai penyakit Diabetes Mellitus dan cara pencegahannya.

38

b. Perlu dilakukan pemberdayaan masyarakat untuk melakukan gaya hidup aktif dengan kegiatan olahraga dan penyuluhan gizi seimbang. c. Melakukan interaksi yang proaktif kepada tokoh masyarakat di dusun yang berkaitan, seperti ketua dusun dan para kader dengan mengadakan pertemuan secara rutin untuk membahas rencana program dan pelaporan hasil.

39

Daftar Pustaka
American Association of Clinical Endocrinologists. (2011). Medical guidelines for clinical practice for developing a diabetes mellitus comprehensive care plan. United States of America : AACE.

Arikunto. (1998). Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktek. Jakarta : PT. Rineka Cipta.

Despopoulos, A., Silbernagl, S. (2003). Color Atlas of physiology. New York: Thieme. p. 282

Fauci, S.A., Braunwald, E., Isselbacher, J.K., Martin, B.J. (2008). Diabetes Mellitus. Dalam Powers, C.A (Eds). Harrisons Internal Medicine. 17th ed. McGraw-Hill. United States. p. 2152

Gustaviani, R. (2007). Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus. dalam Sudoyo, A.W., setiyohadi, B., Alwi, I., K, Marcellus.S., Setiati, S (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: FKUI.

Hananto, E. (2009). Hubungan Antara Tingkat Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku Terhadap Tingginya Kadar Gula Darah Penderita Diabetes Mellitus Tipe 2 di Wilayah Kerja Puskesmas Wirobrajan Yogyakarta. Yogyakarta : FKIK UMY.

40

International Diabetes Federation. (2005). IDF Clinical Guidelines Task Force Global Guideline for type 2 diabetes. Brussels.

Ligaray.

(2009).

Diabetes

Mellitus

type

2.

eMedicine diakses 9

(http://emedicine.medscape.com/article/117853-overview/), Maret 2014.

Marcovitch, H. (2005). Blacks Medical Dictionary. London : A & C Black. p. 203.

McPhee, S.J., Ganong, W.F. (2003). Pathophysiology of Disease an Introduction to Clinical Medicine. 5th ed. Mcgraw-Hill. United States. p. 521.

McPhee, S.J., Papadakis, A.M. (2011). Current Medical Diagnosis & Treatment 2011. 50th ed. McGraw-Hill. United States.

Murti. (2003). Prinsip dan Metode Riset Epidemiologi. Yogyakarta: UGM Press.

Niven, N. (2002). Psikologi Kesehatan. Jakarta : EGC.

Notoadmodjo, S. (2003). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta.

Notoatmodjo, S. (2005). Kesehatan Masyarakat Ilmu dan Seni. Jakarta ; Rineka Cipta.

Osterberg, L.(2005). Drug therapy: Adherence to Medication. N Engl J Med, 353: 48797.

PERKENI. (2011). Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta.
41

Price & Wilson, (2006). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC. Purwodarminto, (1984). Kamus Umum Bahasa Indonesia. Jakarta : PN Balai Pustaka.

Setiawan, M.S. (2009). Hubungan Antara Fungsi Keluarga dengan Kepatuhan Minum Obat Penderita Diabetes Mellitus di Poliklinik Penyakit Dalam RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Yogyakarta : FKIK UMY.

Sugiyono. (2007). Metode Penelitian Adminitrasi. Bandung : CV. Alfabeta. . Sweileh et al. (2005). Rate of Compliance among Patients with Diabetes Melitus and Hypertension. An-Najah Univ. J. Res. (N. Sc.), Vol. 19.

Venter, H.L. (1991). Compliance in Black Patient with Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus Receiving Oral Hypoglycaemic Therapy. Journal SAMJ 79 (4) May.

World Health Organization. (2006). Definition and Diagnosis of Diabetes Melitus and Intermediate Hyperglycemia : Report of WHO/IDF Consultation. WHO, Geneva, Switzerland : 1-35.

World Health Organization. (2010). Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB) 2010 : Global Report On Surveillance and Response. Dalam. Geneva: WHO Press.

42

43

44