Departemen Kesehatan Kota Bandung

Rumah Sakit Umum Sehat Selalu

Jalan Asem Jawa No. 60 Bandung
Tlp. 022 – 690210 Fax. 022 – 690211

SURAT PERNYATAAN
No. : 03/RT14/X/MM/2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Sujiwo Tejo
Jabatan : Kepala Rumah Sakit

Menyatakan bahwa pasien berikut ini:

Nama : Alexander Suwiryo

No. Rekam Medik : 2089/RM/RSUF/678/IV/2016
Tempat tanggal lahir : Bandung, 10 November 1980
Jenis kelamin : Laki – Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama yang terdahulu : Kristen
Alamat : Jalan Harimau Belang No. 13/ 40B Kota Bandung

Pada hari Senin, tanggal 7 November 2016 telah menjalanai pemeriksaan kanker otak dengan
metode menyeluruh dan CT Scan, hasilnya adalah POSITIF terkena kanker otak stadium 2.

Demikian Surat Keterangan ini kami terbitkan dengan sebenar – benarnya dan untuk dapat
digunakan semestinya dan sebijak-bijaknya

Bandung, 10 November 2016

Mengetahui,
Kepala Rumah Sakit

Dr. Sujiwo Tejo