RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

SISTEM PERNAPASAN
Nama
Usia/Tgl Lahir

: ...................
: ...................

No. RM: ..........................

Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
Analisa Data
Intervensi /Rencana Tindakan
....X....menit, diharapkan
masalah dapat diatasi dengan
KH:
Data subjektif:
Problem:
Etiologi:
Subjektif:
PENKES:
 Klien mengatakan tidak dapat
 Bersihan jalan napas  Ekspansi paru yang  Klien mengatakan bahwa  Awasi TTV
mengeluarkan dahak
tidak efektif
terganggu
dia tidak sesak
 Ajarkan teknik latihan nafas dalam
 Sesak/sulit bernapas
 Kerusakan pertukaran  Kerusakan alveoli
 Klien mengatakan dapat  Anjurkan pasien untuk menyediakan wadah
gas
mengeluakan dahak dengan
 Nyeri dada meningkat saat
 Gangguan suplai O2
sekali pakai untuk sputum
maksimal
 Pola nafas tidak efektif  Bronkospasme
bernapas dan batuk
 Anjurkan berikan makan sedikit tapi sering
 ...........................
 Nyeri dada seperti tertusuk,
 Nyeri (akut)
 Peningkatan produksi
 Atur posisi semifowler/tinggikan bag kepala
 ...........................
menyebar keleher, bahu dan perut  Intoleransi aktivitas
sekret
 Kelelahan/kelemahan
Mandiri:
 Infeksi perubahan status  Inflamasi parenkim  ............................
 Tentukan karektiristik nyeri (tajam, konstan,
 Demam, menggigil

............................
nutrisi
paru
ditusuk....)
 Sulit berkonsentrasi, gelisah dan  Gangguan istirahat tidur  Kelemahan fisik
 ............................

Catat faktor risiko terjadiya infeksi
sulit tidur
 Penyakit kronis
( ) Aktual
( ) Risiko
( ) Potensial

Data objektif:
 Bernapas menggunakan otot
bantu pernapasan
 Klien tampak sesak, sianosis, dan
dipsnea
 Gelisah, dipsnea, takipnea







Penggunaan alat bantu nafas

Observasi & palpasi dada,
gerakan dada tidak sama,
pengembangan toraks menurun
Perkusi dada: hipersonan
Ekspresi wajah meringis
TD:
RR:
Suhu:
N:

 Anoreksia
 Adanya rasa sesak

Objektif:
 Tidak menggunakan otot
bantu pernapasan
 TD: ,N: , RR:
Suhu:
 Dapat mengluarkan dahak
secara sempurna dan tidak
terdapat sianosis
 .............................






.............................
.............................
.............................









.............................

Observasi warna/bau/karektiristik sputum

Awasi masukan & pengeluaran BB secara

periodik
Berikan perawatan mulut sebelum dan
sesudah tindakan pernapasan
Ciptakan suasana yang nyaman, batasi
pengunjung
Catat adanya derajat dipsnea seperti gelisah,
ansietas dll
Lakukan pengeluaran sputum ( lendir)
Evaluasi tingkat toleransi aktivitas
Berikan tindakan nyaman (pijatan
punggung, perubahan posisi)

Kolaborasi:
 Kaji ulang foto toraks






Cek labor, AGD

Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
Berikan obat sesuai indikasi: steroid,
antibiotic, bronkodilator, ekspektoran,
analgetik
Kaji kapasitas vital/vol tidal

Implementasi/Pelak
sanaan

Evaluasi (SOAP)

DS: ..............................
.....................................
.....................................
............................
DO:
 Klien tampak rileks

 Klien mampu

melakukan secara
mandiri teknik yang
diajarkan perawat
.................................
.................................
.....................

Analisa:
 Masalah teratasi

 Masalah teratasi
sebagian

 .............................
Planing:
 Kontrol
tanggal................
 Dirujuk
ke........................
 Perlu rawat inap


Kolaborasi dengan..............

Dibuat oleh
(...........................................)
Ttd dan nama perawat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

SISTEM KARDIOVASKULER
Nama
Usia/Tgl Lahir

: ...................
: ...................

No. RM: ..........................

Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
Analisa Data
Intervensi /Rencana Tindakan
....X....menit, diharapkan
masalah dapat diatasi dengan
KH:
Data subjektif:
Problem:
Etiologi:
Subjektif:
PENKES:
 Klien mengatakan dada terasa
 Penurunan curah
 Perubahan
 Klien mengatakan dadanya  Pantau TTV dan irama jantung sebelum dan
berdebar-debar
jantung
kontraktilitas miokard
tidak berdebar-debar
sesudah beraktivitas
 Klien mengatakan terasa sakit
 Intoleransi aktivitas
 Ketidak seimbangan  Klien mengatakan nyeri  Ajarkan teknik relaksasi jika nyeri
seperti ditusuk-tusuk oleh benda  Kelebihan volume
antara suplai O2,
berkurang
meningkat
tajam
kelemahan
umum

...........................

Berikan lingkungan yang tenang dan
cairan
 Badan lemas, nafas sesak

Iskemia
jaringan
anjurkan banyak istirahat.
 Peerubahan perfusi
 ...........................
miokard
 Atur posisi semifowler/tinggikan bag kepala
jaringan perifer
 ............................
 Tirah baring lama,
 Gangguan integritas
 Anjurkan klien untuk konsul kembali
 ............................
edema, penurunan
kulit
apabila merasakan nyeri
Data objektif:
perfusi jaringan
 ............................
 Gangguan rasa nyaman
 ................................................................
 Inflamasi iskemik,
nyeri
 Perubahan TTV disritmia
pericardium, atau
Mandiri:
TD:
RR: Suhu: N:
 ................................
Objektif:
miokardium
 Amati warna kulit, kelembaban dan masa
 Skala nyeri:.........
 Penghentian aliran  Klien tampak tenang
pengisian kapiler, adanya pucat dan sianosis
 Gelisah, wajah tampak meringis
darah arteri
 TD: ,N: , RR:
 Timbang BB
Suhu:
 Edema jaringan, perubahan warna
 .................................................................
kulit, dingin dan kusam
 Kulit hangat
 .................................................................
 Nadi perifer tidak teraba
 .............................
( ) Aktual
( ) Risiko
( ) Potensial





Pucat, berkeringat
Haluaran urine < 30 ml/jam
Capiler refil time > 3 detik





.............................
.............................
.............................
.............................

Kolaborasi:
 Berikan O2 tambahan dan pengobatan sesuai
indikasi
 Cek labor, elektrolit, monitor EKG

Implementasikan program rehabilitasi

jantung

Implementasi/Pelak
sanaan

Evaluasi (SOAP)

DS: ..............................
.....................................
.....................................
............................
DO:
 Klien tampak rileks

 Klien mampu

melakukan secara
mandiri teknik yang
diajarkan perawat
.................................
.................................
.....................

Analisa:
 Masalah teratasi

 Masalah teratasi
sebagian

 .............................
Planing:

 Kontrol
tanggal................

 Dirujuk


ke........................
Perlu rawat inap






Konsul dengan ahli gizi

Berikan oksigen tambahan sesuai indikas
.............................................................
.............................................................
Kolaborasi dengan.................................

Dibuat oleh
(...........................................)
Ttd dan nama perawat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

SISTEM REPRODUKSI
Nama
Usia/Tgl Lahir

: ...................
: ...................

No. RM: ..........................

Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan

Analisa Data

Data subjektif:
 Klien mengatakan malu dengan
keadaannya sekarang
 Klien mengatakan pusing







Klien mengatakan konstipasi

Klien mengatakan cemas
terhadap.....................................
Klien mengatakan nyeri
pada...........................................
Klien mengatakan nafsu makan
berkurang
Klien mengatakan ada benjolan
pada payudara

Data objektif:
 G:......, P:..........., A:......., H:.....





TD:......RR:.......Suhu:....N:.......
Gravid.........mg, HPHT:.........
Riwayat persalinan:

Normal

Tujuan dan kriteria hasil

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
Intervensi /Rencana Tindakan
....X....menit, diharapkan
masalah dapat diatasi dengan
KH:
Problem:
Etiologi:
Subjektif:
PENKES:
 Ganggguan harga diri  Perubahan feminitas  Klien mengatakan
 Pantau TTV
menerima perubahan citra  Ajarkan teknik latihan nafas dalam
 Perubahan eliminasi  Trauma mekanis
tubuh
 Disfungsi seksual
 Edema jaringan local
 Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi
 Eliminasi/BAK kembali
sering
 Ansietas
 Perubahan fungsi pola
normal
respon
seksual
 Nyeri
 Tidak cemas
Mandiri:
 Kerusakan integritas  Ancaman kematian  Kulit elastis, lembab
 Perubahan gambaran
kulit
 Klien mengatakan mual/  Perhatikan pola berkemih & awasi haluaran
diri
urine warna, kejerihan urine, bau
 Perubahan nutrisi
muntah berkurang
kurang dari kebutuhan  Prosedur pembedahan

Berikan lingkungan perhatian, keterbukaan
 ...........................
tubuh
penerimaan untuk pasien
 Pengangkatan bedah
 ...........................
 Kerusakan mobilitas
kulit
 Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik,
 ............................
fisik
intensitas
 Mual/muntah
 Kurang pengetahuan
 ............................
ketidakmampuan
 Lihat bekas insisi dan ganti balutan
tentang kondisi,
mencerna makanan
 ............................
 Gunakan teknik aseptic bila mengganti
prognosis, dan
 Ketidaknyamanan
balutan
kebutuhan pengobatan
 Kurang/salah

Diskusikan dengan lengkap prosedur dan
 ....................................... informasi
Objektif:
harapan pada masa datang
...............................
 ...............................  Menerima situasi secara
nyata
Kolaborasi:
 Klien tampak tenang
( ) Aktual
( ) Risiko
( ) Potensial

Implementasi/Pelak
sanaan

Evaluasi (SOAP)

DS: ..............................
.....................................
.....................................
............................
DO:
 Klien tampak rileks

 Klien mampu

melakukan secara
mandiri teknik yang
diajarkan perawat
.................................
.................................
.....................

Analisa:
 Masalah teratasi

 Masalah teratasi
sebagian

 .............................
Planing:
 Kontrol



Siklus haid:




TD: ,N: , RR:

Suhu:
Prosedur/prognosis &
program terapi dipahami
.............................

Teratur
Tidak teratur







Jenis kontrasepsi yang digunakan







SC

IUD
Suntik
Implant
Pil






Berikan pengobatan sesuai indikasi

..................................................................
...................................................................

Kolaborasi dengan.....................................
tanggal................
Dirujuk
ke........................
Perlu rawat inap

.............................
.............................
.............................
.............................

Terdapat luka di
area......................................

Dibuat oleh
(...........................................)
Ttd dan nama perawat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

SISTEM INTEGUMEN
Nama
Usia/Tgl Lahir

: ...................
: ...................

No. RM: ..........................

Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan

Analisa Data

( ) Aktual
( ) Risiko
( ) Potensial

Data subjektif:
 Klien mengatakan nyeri pada
area.......................................
 Klien mengatakan tidak mampu
untuk bergerak
 Klien merasa kebas/kesemutan

Problem:
 Kekurangan volume
cairan
 Bersihan jalan tidak
efektif
 Risiko tinggi infeksi




 Nyeri
 Perubahan perfusi

..................................................
..................................................

Data objektif:
 Skala nyeri:...................




TD:.....RR:......Suhu:......N:.......
Keadaan luka: kering, basah, ada

jaringan
Kerusakan mobilitas
fisik
Kerusakan integritas
kulit

Etiologi:
 Penurunan aliran
darah
 Kerusakan
kulit/jaringan
 Pertahanan primer
tidak adekuat

Tujuan dan kriteria hasil

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
....X....menit, diharapkan
masalah dapat diatasi dengan
KH:
Subjektif:
 Klien mengatakan bahwa
sudah bis menelan
 Klien mengatakan sudah
bisa bergerak
 Mengatakan sakit pada
daerah yang cedera sudah
bekurang
 ...........................





............................
............................
............................

Intervensi /Rencana Tindakan

PENKES:
 Pantau TTV




Anjurkan latihan gerak aktif pada bagian
tubuh yang tidak sakit
Dorong dan dukung orang terdekat pada
latihan rentang gerak
Instruksikan dan bantu mobilitas

Mandiri:
 Perhatikan adanya pucat/sianosis dan
sputum
 Timbang BB

Tingkatkan ekstremitas luka bakar secara

Implementasi/Pelak
sanaan

Evaluasi (SOAP)

DS: ..............................
.....................................
.....................................
............................
DO:
 Klien tampak rileks

 Klien mampu

melakukan secara
mandiri teknik yang
diajarkan perawat
.................................
.................................
.....................







pus
Luas luka:...................cm

Objektif:
 Skala nyeri:..............

Adanya tanda infeksi: rubor,

kolor, tumor
Wajah tampak meringis









Takikadia (syok, ansietas, nyeri)

Anoreksia, mual/muntah
Edema jaringan

TD: ,N: , RR:

Suhu:
Klien tampak rileks
.............................
.............................
.............................
.............................







periodik
Kaji warna, sensasi, gerakan dan pengisian
kapiler pada ekstremitas
Ganti balutan dan bersihkan area yang
terbakar
Bersihkan jaingan nekrotik yang lepas
dengan gunting forcep
Periksa luka tiap hari, catat perubahan
penampilan, bau dan kuantitas drainase
....................................................................

Analisa:
 Masalah teratasi

 Masalah teratasi
sebagian
 .............................
Planing:

 Kontrol
tanggal................

 Dirujuk

.............................

Kolaborasi:
 Berikan pengobatan sesuai indikasi




ke........................
Perlu rawat inap

Periksa laboratorium
Kolaborasi dengan..............

Dibuat oleh
(...........................................)
Ttd dan nama perawat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

SISTEM
Nama
Usia/Tgl Lahir

: ...................
: ...................

No. RM: ..........................

Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
Analisa Data
Intervensi /Rencana Tindakan
....X....menit, diharapkan
masalah dapat diatasi dengan
KH:
Data subjektif:
Problem:
Etiologi:
Subjektif:
PENKES:
 Klien mengatakan tidak dapat
 Bersihan jalan napas  Ekspansi paru yang  Klien mengatakan bahwa  Awasi TTV
mengeluarkan dahak
tidak efektif
terganggu
dia tidak sesak
 Ajarkan teknik latihan nafas dalam
 Sesak/sulit bernapas
 Kerusakan pertukaran  Kerusakan alveoli
 Klien mengatakan dapat  Anjurkan pasien untuk menyediakan wadah
gas
mengeluakan dahak dengan
 Nyeri dada meningkat saat
 Gangguan suplai O2
sekali pakai untuk sputum
maksimal

Pola
nafas
tidak
efektif
bernapas dan batuk
 Bronkospasme
 Anjurkan berikan makan sedikit tapi sering
 ...........................
 Nyeri dada seperti tertusuk,
 Nyeri (akut)
 Peningkatan produksi
 Atur posisi semifowler/tinggikan bag kepala
 ...........................
menyebar keleher, bahu dan perut  Intoleransi aktivitas
sekret
Mandiri:
( ) Aktual
( ) Risiko
( ) Potensial

Implementasi/Pelak
sanaan

Evaluasi (SOAP)

DS: ..............................
.....................................
.....................................
............................
DO:
 Klien tampak rileks

 Klien mampu
melakukan secara
mandiri teknik yang




 Infeksi perubahan status  Inflamasi parenkim

Kelelahan/kelemahan

nutrisi

Demam, menggigil

Sulit berkonsentrasi, gelisah dan  Gangguan istirahat tidur 


sulit tidur



paru
Kelemahan fisik
Penyakit kronis
Anoreksia
Adanya rasa sesak

Data objektif:
 Bernapas menggunakan otot
bantu pernapasan
 Klien tampak sesak, sianosis, dan
dipsnea
 Gelisah, dipsnea, takipnea











Penggunaan alat bantu nafas

Ekspresi wajah meringis

............................
............................

Objektif:
 Tidak menggunakan otot
bantu pernapasan
 TD: ,N: , RR:
Suhu:
 Dapat mengluarkan dahak
secara sempurna dan tidak
terdapat sianosis
 .............................






Observasi & palpasi dada,

gerakan dada tidak sama,
pengembangan toraks menurun
Perkusi dada: hipersonan

............................

.............................
.............................











.............................
.............................

TD:
RR:
Suhu:
N:

Tentukan karektiristik nyeri (tajam, konstan,

ditusuk....)
Catat faktor risiko terjadiya infeksi

Observasi warna/bau/karektiristik sputum

Awasi masukan & pengeluaran BB secara
periodik
Berikan perawatan mulut sebelum dan
sesudah tindakan pernapasan
Ciptakan suasana yang nyaman, batasi
pengunjung
Catat adanya derajat dipsnea seperti gelisah,
ansietas dll
Lakukan pengeluaran sputum ( lendir)

diajarkan perawat
.................................
.................................
.....................

Analisa:
 Masalah teratasi
 Masalah teratasi
sebagian

 .............................
Planing:
 Kontrol
tanggal................
 Dirujuk
ke........................
 Perlu rawat inap

Evaluasi tingkat toleransi aktivitas

Berikan tindakan nyaman (pijatan
punggung, perubahan posisi)

Kolaborasi:
 Kaji ulang foto toraks







Cek labor, AGD

Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
Berikan obat sesuai indikasi: steroid,
antibiotic, bronkodilator, ekspektoran,
analgetik
Kaji kapasitas vital/vol tidal
Kolaborasi dengan..............

Dibuat oleh
(...........................................)
Ttd dan nama perawat
Nama
Usia/Tgl Lahir

: ...................
: ...................

No. RM: ..........................

Tgl/Jam:...........................
DiagnKliena keperawatan

Sistem
tubuh

Sistem
pernapasan

Analisa Data

( ) Aktual
( ) Risiko
( ) Potensial

Tujuan dan kriteria

hasil
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama ....X....jam,
diharapkan masalah dapat
diatasi dengan KH:

Data subjektif:
Problem:
Etiologi:
Subjektif:
 Klien mengatakan dadanya terasa  Bersihan jalan  Ekspansi paru  Klien
mengatakan
sesak
napas tidak
yang
bahwa dia tidak
efektif
terganggu
sesak
 Klien mengatakan tidak dapat

Intervensi /Rencana Tindakan

Mandiri:
 Atur pKlienisi semifowler/tinggikan bag
kepala

Tgl,
Paraf
Nama







mengeluarkan dahak dengan

sempurna
Sesak/sulit bernapas
Nyeri dada meningkat saat
bernapas dan batuk
Nyeri dada seperti tertusuk,
menyebar keleher, bahu dan perut
Kelelahan/kelemahan
Demam, menggigil
Sulit berkonsentrasi, gelisah dan
sulit tidur

Data objektif:
 Bernapas menggunakan otot bantu
pernapasan
 Klien tampak sesak, sianKlienis,
dan dipsnea
 Gelisah, dipsnea, takipnea







 Kerusakan


pertukaran gas
Pola nafas
tidak efektif
Nyeri (akut)


 Intoleransi


aktivitas
Infeksi
perubahan
status nutrisi
Risiko trauma


 Gangguan

istirahat tidur

 Kerusakan







 Klien mengatakan
alveoli
dapat mengeluakan
dahak dengan
Gangguan
maksimal
suplai O2

...........................
BronkKlienpa
 ...........................
sme
Peningkatan  ............................
produksi
 ............................
sekret
 ............................
Inflamasi
parenkim paru Objektif:
Kelemahan 
Tidak menggunakan
fisik
otot bantu
Penyakit
pernapasan
kronis
 TTV dalam batas
Anoreksia
normal....


 Adanya rasa 
sesak

Perubahan TTV....
Penggunaan alat bantu nafas
Observasi & palpasi dada, gerakan
dada tidak sama, pengembangan
toraks menurun
Perkusi dada: hipersonan
Ekspresi wajah meringis







Dapat mengluarkan
dahak secara
sempurna dan tidak
terdapat sianKlienis
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................

















Ajarkan latihan nafas dalam

Catat adanya derajat dipsnea seperti gelisah,
ansietas dll
Lakukan pengeluaran sputum ( lendir)
Evaluasi tingkat toleransi aktivitas
Awasi TTV
Tentukan karektiristik nyeri (tajam, konstan,
ditusuk....)
Berikan tindakan nyaman (pijatan punggung,
perubahan pKlienisi...)
Catat faktor risiko terjadiya infeksi
Observasi warna/bau/karektiristik sputum
Anjurkan pasien untuk menyediakan wadah
sekali pakai untuk sputum
Awasi masukan & pengeluaran BB secara
periodik
Berikan perawatan mulut sebelum dan
sesudah tindakan pernapasan
Berikan makan sedikit tapi sering
Ciptakan suasana yang nyaman, batasi
pengunjung
Ajarkan teknik relaksasi & napas dalam

Kolaborasi:
 Kaji ulang foto toraks







Cek labor, AGD

Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
Berikan obat sesuai indikasi: steroid,
antibiotic, bronkodilator, ekspektoran,
analgetik
Kaji kapasitas vital/vol tidal
Kolaborasi dengan..............
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
RAWAT INAP:
NAMA:
UMUR:
TGL/J NO
AM
DX
Kep

TANGGAL MASUK:
JK: ( )Pria ( ) Wanita

NO. MR:
RUANG:
KELAS:
Nama
TTD Perawat

IMPLEMENTASI/PELAKSANAAN
PAGI

SORE

MALAM