LAMPIRAN

Lampiran Lembar Permohonan Menjadi Responden

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Yogyakarta, Juli 2016

Kepada Yth. Sdra/i Responden
Di RS PKU Muhammadiyah Unit II Yogyakarta

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Risni Septia Utami
NIM : 20120320089
Adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran dan
Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta yang akan melaksanakan
penelitian dengan judul “Pengaruh Terapi Murottal Al-Qur’an Terhadap
Tingkat Kecemasan Pada Pasien Hemodialisis”

Peneliti memohon dengan hormat kepada saudara/i untuk bersedia menjadi

responden dan mau mengisi data serta memberikan tanggapan yang layak dengan
sejujur-jujurnya untuk kepentingan ilmu pengetahuan. Penelitian ini tidak akan
menimbulkan akibat apapun bagi semua responden. Kerahasiaan semua informasi
yang diberikan akan dijaga dan hanya akan digunakan untuk kepentingan
penelitian.

Atas perhatian dan kesediannya, saya ucapkan terima kasih.

Peneliti

Risni Septia Utami

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Menyatakan bersedia untuk menjadi responden pada penelitian yang akan
dilakukan oleh Risni Septia Utami Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
yang berjudul “Pengaruh Terapi Murottal Al-Qur’an Terhadap Tingkat
Kecemasan Pada Pasien Hemodialisis” dan saya akan mengikuti proses
penelitian serta menjawab kuesioner sejujur-jujurnya.

Oleh karena itu, saya menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjadi
responden pada penelitian ini dengan suka rela dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Yogyakarta, Juli 2016

Responden

(……………………….)
Lampiran Skala Kecemasan dan Depresi

Skala Kecemasan dan Depresi

Rumah Sakit “Hospital Anxiety and
Depression Scale (HADS)”

NamaResponen:
Jenis
Kelamin/Umur:
Tanggal
Pemeriksaan :

Beri tanda rumput atau lingkari jawaban yang paling benar. Jangan berpikir
terlalu lama untuk masing-masing jawaban. Jawablah seperti yang anda rasakan
sekarang.

1. Saya merasa tegang Hampir selalu 3

atau „sakit hati‟: Sering sekali 2
A
Dari waktu ke waktu, sekali-sekali 1
Tidak sama sekali 0

2. Saya masih senang Tentu saja sangat suka 0

dengan hal-hal yang Tidak begitu suka 1
D
dulu saya sukai: Hanya sedikit suka 2
Hampir tidak suka sama sekali 3

3. Saya mendapat Tentu saja dan sungguh tidak mengenakkan 3

semacam perasaan Ya, tetapi tidak begitu buruk 2
takut seolah-olah ada Sedikit, tetapi tidak membuat saya khawatir 1 A
sesuatu yang Tidak sama sekali 0
mengerikan akan
terjadi:

4. Saya bisa tertawa dan Sebanyak yang saya selalu bisa lakukan 0
D
melihat sisi lucu dari Tidak terlalu bisa sekarang 1
 sesuatu hal: Tentu saja tidak begitu banyak sekarang 2
Tidak sama sekali 3

5. Ada pikiran takut Terlalu sering 3

melintas di pikiran Sering 2 A
saya : Dari waktu ke waktu, tetapi tidak terlalu 1
Hanya
sering sekali-sekali 0

6. Saya merasa ceria: Tidak sama sekali 3

Tidak sering 2
Kadang-kadang 1 D
Hampir selalu 0

7. Saya bisa duduk Tentu saja 0

nyaman dan merasa Biasanya 1
Tidak sering 2 A
santai
Tidak sama sekali 3

8. Saya merasa seperti Hampir selalu 3

saya dibuat lambat Sering kali 2
Kadang-kadang 1 D
Tidak sama sekali 0

9. Saya ada semacam Tidak sama sekali 0

perasaan takut seperti Sekali-sekali 1
Agak sering 2 A
rasa muak dalam
perut: Sering sekali 3

10. Saya tidak tertarik Tentu saja 3

lagi dengan Saya tidak sepeduli seperti yang semestinya 2
D
penampilan saya: Saya mungkin tidak begitu peduli 1
Saya hanya peduli seperti yang sudah-sudah 0

11. Saya merasa gelisah Gelisah luar biasa 3

karena saya harus Agak gelisah 2
A
sibuk: Tidak terlalu gelisah 1
Tidak sama sekali 0

12. Saya ingin senang Sebanyak yang saya bisa lakukan 0

dengan sesuatu: Agak kurang dari pada yang pernah saya 1
lakukan
Tentu saja kurang daripada yang pernah saya D
2
lakukan
Hampir tidak sama sekali 3

13. Saya tiba-tiba Sering sekali 3

merasakan perasaan Agak sering 2 A
panik: Tidak terlalu sering 1
 Tidak sama sekali 0

14. Saya bisa menikmati Sering 0

buku atau acara radio Kadang-kadang 1
D
atau TV yang bagus: Tidak sering 2
Jarang sekali 3

Penilaian (Jumlahkan A = Kecemasan; Jumlahkan D = 0 – 7 = Normal

Depresi). Norma-norma di samping ini akan 8 – 10 = Kasus ringan
memberikan ide tentang sejauh mana kecemasan dan 11-15 = Kasus sedang
depresi Anda 16-21 = Kasus berat
Lampiran Hasil Olah Data.
Hasil Tabel
Distribusi karakteristik responden

jeniskelamin_intervensi

Cumulative
Frequency Perc ent Valid Percent Perc ent
Valid laki laki 10 62.5 66.7 66.7
perempuan 5 31.3 33.3 100.0
Total 15 93.8 100.0
Mis sing System 1 6.3
Total 16 100.0

jeniskelamin_kontrol

Cumulative
Frequency Perc ent Valid Percent Perc ent
Valid laki laki 11 68.8 73.3 73.3
perempuan 4 25.0 26.7 100.0
Total 15 93.8 100.0
Mis sing System 1 6.3
Total 16 100.0

umur_BIntervensi

Cumulative
Frequency Perc ent Valid Percent Perc ent
Valid 20-35 1 6.3 6.7 6.7
36-50 9 56.3 60.0 66.7
51-65 5 31.3 33.3 100.0
Total 15 93.8 100.0
Mis sing System 1 6.3
Total 16 100.0

Umur_Bkontrol

Cumulative
Frequency Perc ent Valid Percent Perc ent
Valid 20-35 1 6.3 6.7 6.7
36-50 8 50.0 53.3 60.0
51-65 6 37.5 40.0 100.0
Total 15 93.8 100.0
Mis sing System 1 6.3
Total 16 100.0
Distribusi frekuensi tingak Cemas responden Penelitian

Cemas_Pretset_KOntrol

Cumulative
Frequency Perc ent Valid Percent Perc ent
Valid Ringan 14 46.7 93.3 93.3
Sedang 1 3.3 6.7 100.0
Total 15 50.0 100.0
Mis sing System 15 50.0
Total 30 100.0

Cemas_Posttest_Kontrol

Cumulative
Frequency Perc ent Valid Percent Perc ent
Valid Ringan 2 6.7 13.3 13.3
Sedang 13 43.3 86.7 100.0
Total 15 50.0 100.0
Mis sing System 15 50.0
Total 30 100.0

Cemas_Pretest_Intervensi

Cumulative
Frequency Perc ent Valid Percent Perc ent
Valid Ringan 7 23.3 46.7 46.7
Sedang 8 26.7 53.3 100.0
Total 15 50.0 100.0
Mis sing System 15 50.0
Total 30 100.0

Cemas_Posttest_Intervensi

Cumulative
Frequency Perc ent Valid Percent Perc ent
Valid Normal 14 46.7 93.3 93.3
Ringan 1 3.3 6.7 100.0
Total 15 50.0 100.0
Mis sing System 15 50.0
Total 30 100.0
Crosstab Frekuensi Tingkat Kecemasan, jenis kelamin, dan Umur
Hasil Crosstab Karakteristik Responden dengan Tingkat Kecemasan
jeniskelamin_intervensi * cemas_posttest_intervensi Crosstabulation

cemas_posttest_
intervens i
normal ringan Total
jeniskelamin_intervensi laki laki Count 10 0 10
% within cemas_
71.4% .0% 66.7%
posttest_intervensi
% of Total 66.7% .0% 66.7%
perempuan Count 4 1 5
% within cemas_
28.6% 100.0% 33.3%
posttest_intervensi
% of Total 26.7% 6.7% 33.3%
Total Count 14 1 15
% within cemas_
100.0% 100.0% 100.0%
posttest_intervensi
% of Total 93.3% 6.7% 100.0%

umur_BIntervensi * cemas_posttest_intervensi Crosstabulation

cemas_pos ttest_
intervens i
normal ringan Total
umur_BIntervensi 20-35 Count 1 0 1
% within cemas_
7.1% .0% 6.7%
posttest_intervensi
% of Total 6.7% .0% 6.7%
36-50 Count 8 1 9
% within cemas_
57.1% 100.0% 60.0%
posttest_intervensi
% of Total 53.3% 6.7% 60.0%
51-65 Count 5 0 5
% within cemas_
35.7% .0% 33.3%
posttest_intervensi
% of Total 33.3% .0% 33.3%
Total Count 14 1 15
% within cemas_
100.0% 100.0% 100.0%
posttest_intervensi
% of Total 93.3% 6.7% 100.0%
 jeniskelamin_kontrol * cemas_postest_kontrol Crosstabulation

cemas_pos test_
kontrol
Ringan Sedang Total
jeniskelamin_kontrol laki laki Count 1 10 11
% within cemas_
50.0% 76.9% 73.3%
postest_kontrol
% of Total 6.7% 66.7% 73.3%
perempuan Count 1 3 4
% within cemas_
50.0% 23.1% 26.7%
postest_kontrol
% of Total 6.7% 20.0% 26.7%
Total Count 2 13 15
% within cemas_
100.0% 100.0% 100.0%
postest_kontrol
% of Total 13.3% 86.7% 100.0%

Umur_Bkontrol * cemas_postest_kontrol Crosstabulation

cemas_pos test_
kontrol
Ringan Sedang Total
Umur_Bkontrol 20-35 Count 0 1 1
% within cemas_
.0% 7.7% 6.7%
postest_kontrol
% of Total .0% 6.7% 6.7%
36-50 Count 2 6 8
% within cemas_
100.0% 46.2% 53.3%
postest_kontrol
% of Total 13.3% 40.0% 53.3%
51-65 Count 0 6 6
% within cemas_
.0% 46.2% 40.0%
postest_kontrol
% of Total .0% 40.0% 40.0%
Total Count 2 13 15
% within cemas_
100.0% 100.0% 100.0%
postest_kontrol
% of Total 13.3% 86.7% 100.0%
Hasil uji Wilcoxon kelompok eksperimen dan kelompok kontrol pre dan post
group

Descriptives

Statistic Std. Error

Cemas_Pretset_KOntrol Mean 2.07 .067
95% Confidence Lower Bound 1.92
Interval for Mean Upper Bound
2.21
5% Trimmed Mean 2.02
Median 2.00
Variance .067
Std. Deviation .258
Minimum 2
Maximum 3
Range 1
Interquartile Range 0
Skewness 3.873 .580
Kurtosis 15.000 1.121
Cemas_Posttest_Kontrol Mean 2.87 .091
95% Confidence Lower Bound 2.67
Interval for Mean Upper Bound
3.06

5% Trimmed Mean 2.91

Median 3.00
Variance .124
Std. Deviation .352
Minimum 2
Maximum 3
Range 1
Interquartile Range 0
Skewness -2.405 .580
Kurtosis 4.349 1.121
Cemas_Pretest_Intervensi Mean 2.53 .133
95% Confidence Lower Bound 2.25
Interval for Mean Upper Bound
2.82
5% Trimmed Mean 2.54
Median 3.00
Variance .267
Std. Deviation .516
Minimum 2
Maximum 3
Range 1
Interquartile Range 1
Skewness -.149 .580
 Kurtosis -2.308 1.121
Cemas_Posttest_Intervens Mean 1.07 .067
i 95% Confidence Lower Bound .92
Interval for Mean Upper Bound
1.21
5% Trimmed Mean 1.02
Median 1.00
Variance .067
Std. Deviation .258
Minimum 1
Maximum 2
Range 1
Interquartile Range 0
Skewness 3.873 .580
Kurtosis 15.000 1.121

Descriptive Statistics

Perc entiles
N Mean Std. Deviation Minimum Maximum 25th 50th (Median) 75th
Cemas_Pretset_KOntrol 15 2.07 .258 2 3 2.00 2.00 2.00
Cemas_Pretest_
15 2.53 .516 2 3 2.00 3.00 3.00
Intervens i
Cemas_Posttest_Kontrol 15 2.87 .352 2 3 3.00 3.00 3.00
Cemas_Posttest_
15 1.07 .258 1 2 1.00 1.00 1.00
Intervens i

Test Statisticsc

Cemas_ Cemas_
Posttest_ Posttest_
Kontrol - Intervensi -
Cemas_ Cemas_
Pretset_ Pretest_
KOntrol Intervensi
Z -3.464a -3.397b
Asymp. Sig. (2-tailed) .001 .001
a. Based on negative ranks.
b. Based on positive ranks.
c. Wilcoxon Signed Ranks Tes t

Hasil Uji Mann Whitney kelompok eksperimen dan Kelompok kontrol Pre
dan Post Group
Hasil uji Maan Withney Kelompok kontrol dan kelompok intervensi Pretest group
Descriptive Statistics

Percentiles
N Mean Std. Deviation Minimum Maximum 25th 50th (Median) 75th
Uji_Pretest 30 2.30 .466 2 3 2.00 2.00 3.00
Kelompok_Pretest 30 1.50 .509 1 2 1.00 1.50 2.00
 Test Statisticsb

Uji_Pretest
Mann-Whitney U 60.000
Wilcoxon W 180.000
Z -2.742
Asymp. Sig. (2-tailed) .006
Exact Sig. [2*(1-tailed a
.029
Sig.)]
a. Not correc ted for ties.
b. Grouping Variable: Kelompok_Pretest

Hasil uji Mann withney Kelompok intervensi dan kelompok kontrol posttes group
Descriptive Statistics

Perc entiles
N Mean Std. Deviation Minimum Maximum 25th 50th (Median) 75th
Uji_Pos test 30 1.97 .964 1 3 1.00 2.00 3.00
Kelompok_Posttes t 30 1.50 .509 1 2 1.00 1.50 2.00

Test Statisticsb

Uji_Postest
Mann-Whitney U 1.000
Wilcoxon W 121.000
Z -5.117
Asymp. Sig. (2-tailed) .000
Exact Sig. [2*(1-tailed a
.000
Sig.)]
a. Not corrected for ties.
b. Grouping Variable: Kelompok_Posttest
 LEMBAR CONTENT VALIDITY INDEX (CVI)

Saya Risni Septia Utami NIM 201203210089 adalah mahasiswi Program Studi

Ilmu Keperawatan, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Universitas

Muhammadiyah Yogyakarta yang akan melaksanakan penelitian dengan judul

“Pengaruh Murottal Al-Qur’an Terhadap Tingkat Kecemasan Pasien Gagal Ginjal

Kronis yang Menjalani Hemodialisis”. Dengan ini saya mengajukan permohonan

kepada Bapak/Ibu untuk bersedia melakukan uji validitas (content validity index)

terhadaplembar prosedur pemberian murottal al-qur’an yang bertujuan untuk

memvalidasi isi/ konten yang sudah saya buat apakah sudah sesuai dengan bidang

penelitian saya. Jika Bapak/Ibu bersedia , silahkan untuk mengisi table sesuai dengan

petunjuk pengisian dan bertanda tangan di bawah ini.

Petunjuk pengisian:

Beri tanda centang pada kolom nilai sesuai keterangan dan beri saran pada kolom yang

sudah disediakan (jika diperlukan)

Keterangan:

1 = tidak relavan

2 = cukup relavan

3 = relavan

4 = sangat relavan
 PROSEDUR PEMBERIAN PRE DAN POST TEST KUISIONER HOSPITAL

ANXIETY AND DEPRESSION SCALE (HADS) DENGAN INTERVENSI

MUROTTAL AL-QUR’AN

Kelompok Intervensi

Performance Aspek Yang Dinilai 1 2 3 4 Saran

Tahap pre- 1. membaca catatan

interaksi keperawatan pasien
2. mencuci tangan 6
langkah
3. persiapan alat:
- Microphone
- Speaker
- kuisioner Hospital
Anxiety and
Depression Scale
- lembar surah Ar-
Rahman beserta
terjemahannya
- pulpen
- souvenir
Tahap orientasi 1. ucapkan salam dan
orientasi
2. klarifikasi nama dan
umur dan alamat pasien
3. jelaskan tujuan dan
prosedur tindakan yang
akan dilakukan
4. kontrak waktu
5. berikan kesempatan
pada pasien dan
keluarga untuk bertanya
6. memberikan lembar
informed consent
sebagai tanda
persetujuan
7. menjaga privacy klien
Tahap kerja 1. baca basmallah
2. memberikan pertanyaan
sesuai dengan
pertanyaan lembar
kuisioner yang telah
disediakan (Hospital
 Anxiety and Depression
Scale)
3. meminta pasien untuk
mendengarkan murottal
al-qur’an (surah Ar-
Rahman) yang diputar
menggunakan speaker
4. meminta pasien
membaca dalam hati
terjemahan surah Ar-
Rahman yang sedang
diperdengarkan
5. memberikan pertanyaan
kembali sesuai dengan
lembar kuisioner yang
telah disediakan
(Hospital Anxiety and
Depression Scale)
6. bereskan alat
7. membaca hamdalah
8. cuci tangan 6 langkah
Tahap 1. evaluasi respon pasien
terminasi 2. melaporkan hasil dari
tindakan yang telah
dilakukan
3. berikan reinforcement
sesuai dengan
kemampuan pasien
4. doa kesembuhan klien
dengan mengucap
syafakalloh (laki-laki)
dan syafakillah
(perempuan)
5. mengakhiri kegiatan
dengan cara memberi
salam dan memberikan
tanda kenang-kenangan
Dokumentasi nama dan umur dan alamat
menggunakan kode untuk
menjaga kerahasiaan

Yogyakarta, ………………………. 2016

Penguji,

(………………………………………………..)
PROSEDUR PRE DAN POST TEST KUISIONER HOSPITAL ANXIETY AND
DEPRESSION SCALE (HADS) TANPA INTERVENSI MUROTTAL AL-QUR’AN

Kelompok Kontrol

Performance Aspek Yang Dinilai 1 2 3 4 Saran

Tahap pre- 1. membaca catatan

interaksi keperawatan pasien
2. mencuci tangan 6
langkah
3. persiapan alat:
- kuisioner Hospital
Anxiety and
Depression Scale
- pulpen
- souvenir
Tahap orientasi 1. ucapkan salam dan
orientasi
2. klarifikasi nama dan
umur dan alamat pasien
3. jelaskan tujuan dan
prosedur tindakan yang
akan dilakukan
4. kontrak waktu
5. berikan kesempatan
pada pasien dan
keluarga untuk bertanya
6. memberikan lembar
informed consent
sebagai tanda
persetujuan
7. menjaga privacy klien
Tahap kerja 1. baca basmallah
2. memberikan pertanyaan
sesuai dengan
pertanyaan lembar
kuisioner yang telah
disediakan (Hospital
Anxiety and Depression
Scale)
3. memberikan waktu
untuk pasien
melakukan bimbingan
rohani sesuai dengan
standar prosedur RS
4. memberikan pertanyaan
kembali sesuai dengan
 lembar kuisioner yang
telah disediakan
(Hospital Anxiety and
Depression Scale)
5. bereskan alat
6. membaca hamdalah
7. cuci tangan 6 langkah
Tahap 1. evaluasi respon pasien
terminasi 2. berikan reinforcement
sesuai dengan
kemampuan pasien
3. doa kesembuhan klien
dengan mengucap
syafakalloh (laki-laki)
dan syafakillah
(perempuan)
4. mengakhiri kegiatan
dengan cara memberi
salam dan memberikan
tanda kenang-kenangan
Dokumentasi nama dan umur dan alamat
menggunakan kode untuk
menjaga kerahasiaan

Yogyakarta, Juli 2016

Penguji,

(………………………………………………..)
 LEMBAR HASIL CVI (CONTENT VALIDITY INDEX)

Rumus skor CVI

Keterangan:

n= skor per item

N= rata-rata skor tiap penguji

1. Dewi Puspita, Ns.,M.sc

PROSEDUR PEMBERIAN MUROTAL AL-QUR’AN

No. Item Skor yang diberikan N

1 4 1

2 4 1

3 4 1

4 4 1

5 4 1

6 4 1

7 4 1

8 4 1

9 4 1

10 4 1
 11 4 1

12 4 1

13 4 1

14 3 0,75

15 4 1

16 4 1

17 4 1

N1= 0,9

2. Fahni Haris, Ns.,M.Kep

PROSEDUR PEMBERIAN MUROTAL AL-QUR’AN

No. Item Skor yang diberikan n

1 3 0,75

2 3 0,75

3 3 0,75

4 3 0,75

5 3 0,75

6 4 1

7 3 0,75

8 3 0,75

9 3 0,75

10 3 0,75

11 3 0,75
 12 3 0,75

13 3 0,75

14 2 0,5

15 3 0,75

16 3 0,75

17 4 1

N2= 0,7

HASIL SKOR CVI

1. Prosedur pemberian murotal Al-Qur’an

Lampiran Surat Izin Survey Pendahuluan
Lampiran Permohonan Izin Penelitian
Lampiran Kelayakan Etik