PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

KECAMATAN MADAT
Jln. Pang Burek No..... Telp. ( 0646 ) 545044 Madat – Aceh Timur

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP - LS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

N a m a : IR. HASBI
N i p : 19650806 200112 1 001
Jabatan : Pejabat Penatausahaan Keuangan ( PPK )

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran Surat Perintah Pembayaran
(SPP-LS) Nomor : 01/SPP/LS-GJ/MADAT/2022 tanggal 01 Desember 2021 telah lengkap dan sah
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak
benar, maka saya bersedia diberikan sangsi sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Madat, 01 Desember 2021

PEJABAT PENATAUSAHAAN KEUANGAN (PPK)

KANTOR CAMAT MADAT

Ir, HASBI
NIP. 19650806 200112 1 001