KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 25/12/2022

Kode Rumah Sakit : 3317027 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RS BHINA BHAKTI HUSADA Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0003006364601 Nomor SEP : 0157R0041222V002772

Nomor Rekam Medis : 004245 Tanggal Masuk : 21/12/2022
Umur Tahun : 2 Tanggal Keluar : 25/12/2022
Umur Hari : 736 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 15/12/2020 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 5 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : J02.9 Acute pharyngitis, unspecified

Diagnosa Sekunder : K59.0 Constipation

Prosedur : 90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : U-4-13-I PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN Rp 2,257,400.00

LARINGOTRAKEITIS (RINGAN)
Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 2,257,400.00

Tambahan Biaya : Rp 376,200.00

Generated : E-Klaim 5.7.0.202209271303 @ 2022-12-25 09:13:20 Lembar 1 / 1