KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 09/11/2022

Kode Rumah Sakit : 3317027 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RS BHINA BHAKTI HUSADA Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0002215528492 Nomor SEP : 0157R0041122V000535

Nomor Rekam Medis : 22024762 Tanggal Masuk : 03/11/2022
Umur Tahun : 71 Tanggal Keluar : 09/11/2022
Umur Hari : 26084 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 05/06/1951 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 7 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : I50.9 Heart failure, unspecified

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination

88.72 Diagnostic ultrasound of heart

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) Rp 2,652,900.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 2,652,900.00

Tambahan Biaya : Rp 530,600.00

Generated : E-Klaim 5.7.0.202209271303 @ 2022-11-09 19:36:56 Lembar 1 / 1