KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 25/12/2022

Kode Rumah Sakit : 3317027 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RS BHINA BHAKTI HUSADA Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0002319090028 Nomor SEP : 0157R0041222V002406

Nomor Rekam Medis : 22026637 Tanggal Masuk : 18/12/2022
Umur Tahun : 56 Tanggal Keluar : 25/12/2022
Umur Hari : 20470 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 02/12/1966 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 8 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : R90.0 Intracranial space-occupying lesion

Diagnosa Sekunder : G41.9 Status epilepticus, unspecified

Prosedur : 90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : G-4-26-I GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM SARAF LAIN-LAIN (RINGAN) Rp 3,048,700.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 3,048,700.00

Tambahan Biaya : Rp 609,700.00

Generated : E-Klaim 5.7.0.202209271303 @ 2022-12-25 09:06:54 Lembar 1 / 1