KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 29/12/2022

Kode Rumah Sakit : 3317027 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RS BHINA BHAKTI HUSADA Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0003005007489 Nomor SEP : 0157R0041222V003477

Nomor Rekam Medis : 22026963 Tanggal Masuk : 27/12/2022
Umur Tahun : 49 Tanggal Keluar : 29/12/2022
Umur Hari : 17921 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 03/12/1973 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 3 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : N18.5 Chronic kidney disease, stage 5

Diagnosa Sekunder : D64.1 Secondary sideroblastic anaemia due to disease

I10 Essential (primary) hypertension

Prosedur : 90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination

99.04 Transfusion of packed cells
39.95 Hemodialysis

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) Rp 3,065,700.00
Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 3,065,700.00

Tambahan Biaya : Rp 613,100.00

Generated : E-Klaim 5.7.0.202209271303 @ 2022-12-29 18:03:01 Lembar 1 / 1