FORM TELUSUR

STANDAR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

TEMUAN
ADA TIDAK KET
STANDAR ELEMEN PENILAIAN

a. Regulasi PPI

b. Regulasi tentang penetapan Komite /Tim PPI

beserta UTW

c. Bukti mekanisme hasil koordinasi program PPI

yang melibatkan pimpinan :
-Pnetapan Kriteria
-Penetapan metode surveilans
PPI 1 -Strategi penanhana risiko PPI dan pelaporannya
-Komunikasi dengan semua unit

d. Observasi kelengkapan fasilitas pendukung

kegiatan PPI:
- Ketersediaan anggaran
- SDM terlatih
- Sarana prasarana kebersihan tangan
- Sistem manajemen informasi PPI
- Sarana penunjang lainnya

a. Regulasi penetapan IPCN purna waktu beserta

UTW

PPI 1.1 b. Bukti supervisi oleh IPCN yang di tanda tangani

IPCN dan kepala unit

a. Regulasi tentang Program PPI terdiri dari

kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi

PPI 2 b. Bukti evaluasi pelaksanaan program PPI yang di

tandatangani oleh ketua Komite/Tim PPI dan
dilaporkan kepada direktur

a. Bukti tentang ICRA tahunan

-Infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis
-Proses kegiatan di area risiko tinggi
PPI 3 -Pelayanan yang menggunakan peralatan yang
berisiko infeksi
-Prosedur tindakan yang berisiko tinggi
-Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor
-Pelayanan sterilisasi alat
-Kebersihan permukaan dan lingkungan
-Pengelolaan linen laundry
-Pengelolaan sampah
-Penyediaan makanan
-pengelolaan kamar jenazah dan bukti program
prioritas
 TEMUAN
ADA TIDAK KET
STANDAR ELEMEN PENILAIAN

b. Bukti laporan survielans dan dianalisis setiap

triwulan meliputi
-Saluran pernafasan
-Saluran kemih
-Alat invasive intra vaskuler
-Luka operasi
-Penyaklit dan mikroorganisme (MDRO)
Emerging dan re emerging desease

a. Dokumen bukti pelaksnaan kegiatan sterilisasi

b. Dokumen bukti pelatihan staff dan pengawasan

PPI 4
c. Dokumen bukti supervisi pelaksanaan sterilisasi
yang seragam

d. Observasi penyimpanan alat steril

-Kebersihan bebas debu
-Monitoring suhu
-Rak penyimpanan (FIFO)

e. Dokumen bukti pelaksanaan sertifikasi mutu CSSD

a. Regulasi tentang BMHP yang dapat di re use

-Alat dan material
-Jumlah maksimum
-Identifikasi kerusakan
-Proses pembersihan
-Pencantuman Identitas
PPI 4.1 Pencatatan dalm RM
-Evaluasi risiko infeksi

b. Dokumen bukti pelaksanaan pencatatan batas

kadaluwarsa BMHP

c. Dokumen bukti pelaksanaan supervisi a-g

d. Adanya sistim informasi Ketersediaan tempat tidur

secara online

a. Observasi prosedur pembersihan dan desinfeksi

permukaan lingkungan

b. Observasi prosedur pembersihan dan desinfeksi

permukaan lingkungan di area berisiko tinggi
PPI 5
c. Dokumen bukti supervisi dan tindak lanjut
pembersihan dan desinfeksi lingkungan
 TEMUAN
ADA TIDAK KET
STANDAR ELEMEN PENILAIAN

a. Regulasi tentang penetapan Unit Kerja Linen

b. Dokumen bukti tentang proses pengelolaan linen.

Ada bukti dokumen supervise ke pihak ke-3 jika
dengan pihak ke-3
PPI 6
c. Dukumen bukti supervisi oleh IPCN tentang
pengelolaan linen termasuk jug ajika dengan
pihakke-3

a. Observasi tentang pengelolaan limbah RS

-Pengelolan limbah infeksius
-Penanganan dan pembuangan darah serta
komponen darah
-Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat
-Pengelolaan limbah cair
PPI 7 -Pelaporan pajanan limbah infeksius

b. Wawancara tentang pelaksanaan penanganan dan

pembuangan darah dan komponen darah

c. Dokumen bukti laporan pajanan limbah infeksius

d. Dokumen bukti kerjasama pihak ke-3

-Bukti izin transporter
-Bukti Izin pengelolaan limbah B-3
-Bukti sertifikasi mutu

a. Dokumen bukti laporan pengelolaan pemulasaaran

jenazah dan bedah mayat

PPI 7.1 b. Observasi tentang pelaksanaan proses

pengelolaan kamar mayat dan bedah mayat

c. Dokumen bukti supervisi dan tindak lanjut

pemulasaraan jenazah dan bedah mayat

a. Observasi kepatuhan petugas dalam pengelolan

benda tajam dan jarum

b. Dokumen bukti tentang

-Kerjasama dengan pihakluar RS
-Izin transporter
PPI 7.2 -Izin pengelolaan B-3
-Sertifikasi mutu

c. Dokumen bukti limbah benda tajam dan jarum yang

di kelola

d. Dokumen bukti supervisi dan monitoring IPCN

terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum
 TEMUAN
ADA TIDAK KET
STANDAR ELEMEN PENILAIAN

e. Dokumen bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan

pengelolaan benda tajam dan jarum

a. Regulasi tentang Pelayanan Makanan di RS

b. Observasi proses pelayanan makanan

c. Observasi pelaksanaan penyimpanan makanan

dan produk nutrisi
-Sanitasi
-Suhu
-Pencahayaan
PPI 8 -Kelembabab
-Ventilasi
-Dokumen ceklist suhu dan kelembaban

a. Dokumen bukti pengendalian mekanis pada

-Sistem ventilasi tekanan negative
-Biological Safety cabinet
-Laminary Airflow hood
-Termostart di lemari pendingin
-Pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur
PPI 9
b. Dokumen bukti ICRA renovasi/konstruksi

c. Observasi tentang bukti ICRA renovasi/konstruksi

a. Observasi tentang penempatan pasien dengan

imunitas rendah (immunocompromised)

PPI 10 b. Observasi tentang pelaksanaan proses transfer

paisien airborne diseases didalam dan keluar RS
dan data pasein yang di rujuk

c. Observasi ruang isolasi air borne dengan tekanan

negative termasuk di ruang gawat darurat

d. Dokumen bukti supervisi ruangan tekanan negative

a. Observasi proses pengelolaan pasien dengan

outbreak infeksi air borne

b. Observasi tentang ketersediaan ruang isolasi

tekanan negative. Dokumen bukti skenario /
PPI 10.1
simulasi pengelolaan pasien bila terjadi outbreak
penyakit infeksi airborne

c. Dokumen bukti pelaksanaan edukasi staf tentang

pengelolaan pasien infeksi air borne
 TEMUAN
ADA TIDAK KET
STANDAR ELEMEN PENILAIAN

a. Observasi penerapan hand hygine

PPI 11
b. Observasi ketersediaan fasilitas hand hygiene

c. Dokumen bukti pelatihan kepada semua pegawai

a. Observasi tentang penerapan penggunaan alat

pelindung diri

b. Simulasi cara penggunaan APD

c. Observasi ketersediaan APD

PPI 11.1
d. Dokumen bukti pelatihan penggunaan APD

a. Regulasi tentang pengelolaan data terintegrasi

antara data surveiilans dan indikator mutu di komite
mutu

b. Dokumen bukti pertemuan berkala antara Komite

Mutu dan Komite/Tim PPI untuk berkoordinasi
PPI 12
c. Dokumen bukti laporan penyampain hasil analisis
data dan rekomendasi Komite/Tim PPI kepada
Komite Mutu setiap 3 bulan sekali

a. Regulasi Penetapan Program Pelatihan dan

Edukasi Tentang PPI
PPI 13
-Orientasi pegawai baru
-Staf klinis (PPA)
-Staf Non Klinis
-Pasien dan Keluarga
-Pengunjung

b. Dokumen bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua

staf klinis dan non klinis.
Dokumen bukti orientasi pegawai baru dan
mahasiswa praktik

c. Dokumen bukti pelaksanaan edukasi untuk

pasein, keluarga dan pengunjung