Tanggal : Kepada Yth,

Nomor : Ka. Disnaker Jakarta Barat

Lampiran : Att. Subdin Pengawasan K3
Perihal : Laporan P2K3 periode triwulan

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan laporan kegiatan Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan
kerja (P2K3), masa periode April - Juni 2011 sebagai kewajiban kami untuk memberikan
laporan kegiatan P2K3 secara periodik tri wulanan sesuai dengan yang tertera dalam surat
pengesahan No. 556/Pengs.02/P2K3/416.113.06/2007, serta daftar nama dan sifat kimia sesuai dg.
KEP.187/MEN/1999 tentang pengendalian bahan kimia berbahaya di tempat kerja.

Demikian yang dapat kami sampaikan dan harapan kami Disnaker Kabupaten ….. bisa
memberikan umpan balik sebagai langkah perbaikan dalam bidang K3 di perusahaan kami, terima
kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Hormat kami,
Ketua Harian P2K3,
 LAPORAN KEGIATAN P2K3 PT…
PERIODE : April - Juni 2011
No. Kegiatan Panitia Pembina Keselamatan & Kesehatan Kerja (P2K3) Tgl. Pelaksanaan Sasaran Kegiatan Keterangan
Pembinaan K3 terhadap Training diikuti oleh karyawan produksi, security,
1 Training Penggunaan APAR 15 April 2011
karyawan warehouse dan WWT
Pembinaan K3 terhadap Training diikuti oleh karyawan produksi,
2 Training MSDS 19 April 2011
karyawan warehouse dan WWT
Pembinaan K3 terhadap Training diikuti oleh petugas confined space yang
3 Training Confined Space 4 Mei 2011
karyawan di tunjuk dari warehouse dept
Pembinaan K3 terhadap
Training diikuti oleh karyawan produksi,
4 Training Safety Riding 17 Juni 2011 karyawan, dan sosialisasi
HRD, Marketing, IT, dan EHS
safety riding program
Penilain dan pemeriksaan
5 Audit Surveillance ISO 9001:2008 dan OHSAS 18001:2007 23-24 Juni 2011 terkait dokument OHSAS 18001 Audit dilakukan oleh BEREAU VERITAS (BIVE)
dan ISO 9001
Pelaksaan inspeksi dilakukan setiap minggu ke 2
Pemantauan, penilaian
6 Safety inspection and house keeping April - Juni dan ke 3 disetiap bulannya, inspeksi ini dilakukan
dan terhadap pelaksaan
bersama management dan EHS
K3
Evaluasi dan pemantauan Dilakukan setiap akhir bulan dan diikuti oleh
7 Safety meeting April - Juni
program-program K3 semua department dan Top management

Tembusan :
Mengetahui, Dilaporkan Oleh,
1. Bidang Pengawasan K3, Disnaker Provinsi.
Ketua Harian P2K3, Sekretaris II
2. Arsip.
P2K3,
 Daftar Nama dan Sifat Kimia serta Kuantitas Bahan Kimia Berbahaya
( Sesuai dengan Kepmenaker No. 187 Th. 1999, Lampiran II )
Sifat Bahan Kimia NFPA Class
Titik Area mudah Mudah Jumlah
No Nama Bahan Nyala terbakar Toksisitas Oksidatr meledak Bahan Keterangan
H F S
( oC ) %LFL %UFL LD50M LD50K LC50N Y N Y N (Kg)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Catatan :
1 LFL (Lower Flamable Limit)
2 UFL (Upper Flamable Limit)
3 NFPA Class
4 Satuan Toksisitas
5 H : Bahaya terhadap kesehatan
Konsentrasi batas terendah mdh terbakar.
Konsentrasi batas tertinggi mdh terbakar.
Klasifikasi National Fire Protection Assosiation (USA).
mg per berat badan.
F : Bahaya terhadap Kebakaran. S : Bahaya terhadap stabilitas (reaktifitas).

Mengetahui, Dilaporkan oleh

Ketua harian P2K3, Sekertaris P2K3
 LAPORAN P2K3

1 Nama Perusahaan : PT Gifera

Odo
Technology
2 Alamat :

3 Jumlah tenaga kerja : Laki-laki Orang

Perempuan Orang
Total Orang
4 P2K3 dibentuk Tanggal
5 Jabatan Ketua
Sekertaris
6 Kebijakan K3 √ Ada
Tidak Ada
7 Pelaksanaan kegiatan
a Program K3 √ Ada
Tidak Ada
b Analisa kecelakaan √ Dilakukan Tidak dilakukan
c Pelaporan dan pendatan √ Dilakukan Tidak dilakukan
Kecelakaan
d Pelatihan K3 √ Dilakukan Tidak dilakukan
e Penyuluhan K3 √ Dilakukan Tidak dilakukan
f Rapat anggota √ Rutin Tidak Rutin
g Pengarsipan hasil √ Dilakukan Tidak dilakukan
rapat anggota
h Apakah dilakukan √ Dilakukan Tidak dilakukan
Inspeksi Lapangan
g Periode Inspeksi 2 / bulan

8 Hambatan

12 Saran
Mengetahui, Dilaporkan oleh Sekertaris P2K3
Ketua harian P2K3,

.
 LAPORAN KECELAKAAN KERJA
PT GIFERA ODO TECHNOLOGY
PERIODE : - DESEMBER 2022
Data Korban Faktor Kecelakaan
Waktu Akibat* Perkiraan Penyebab kecelakaan
M CT STB CR Cidera Sumber Tipe
kejadian Nama Jenis Kel Umur kerugian

* Beri tanda √
Ket : M = Meninggal, CT = Cacat Tetap, STB = Sementara tidak bekerja, CR = Cidera ringan

Mengetahui, Dilaporkan oleh

Ketua harian P2K3, Sekertaris P2K3