BERITA ACARA LAPANGAN

Pada hari ini ……….tanggal………..bulan ……………tahun……….telah dilakukan

kunjungan/negosiasi ke lokasi :

Site ID :
Nama Site :
Alamat Site :

Maka diperoleh kesimpulan dan keterangan-keterangan sebagai berikut :

…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Demikianlah Berita Acara Lapangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
Sebagaimana mestinya dan dapat dijadikan pedoman serta petunjuk dalam pelaksanaan
kesepakatan selanjutnya.

………………………………………………………..
Ibu RT dan Sekretaris RT

______________________________
No. HP

Catatan :
1. Karyawan Protelindo berkomitmen untuk menjalankan tugasnya dengan kejujuran dan integritas tinggi dan
karenanya diharuskan untuk menghindari segala bentuk konflik kepentingan,menolak suap dan
korupsi;serta menawrkan atau mengambil keuntungan pribadi (komisi) dalam bentuk apapun.
2. Pemilik Lahan / Kuasa / Perwakilan Warga bersedia membantu Karyawan Protelindo untuk menjalankan
tugasnya dengan tidak menawarkan atau memberikan keuntungan pribadi (komisi) dalam bentuk apapun
dan menginformasikan kepada Protelindo apabila Karyawan Protelindo tidak menjunjung tinggi kejujuran
dan integritas dalam menjalankan pekerjaannya.
3. Pemilik Lahan / Kuasa / Perwakilan Warga dengan ini memahami bahwa dan karenanya bersedia untuk
memberikan keteranangan yang sebenarnya ( dan bukti-bukti terkait lainnya) yang diperlukan oleh team
internal audit Protelindo atas hal-hal yang diuraikan didalam Berita Acara Lapangan ini,setiap saat apabila
diminta oleh pihak Protelindo.