UPT PUSKESMAS WATES No.

Dokumen :

KOTA MOJOKERTO No. Revisi :

Tanggal Terbit :
FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)
Halaman :

UNIT KERJA / PROGRAM : LANSIA

Risk
KEMUNGKINAN TINGKAT KEMUDAHAN Priority
TERJADI KEPARAHAN DETEKSI Number
MODUS KEGAGALAN KEMUNGKINAN PENYEBAB AKIBAT KEGAGALAN (RPN) KUMULATIF PERSENTASE SOLUSI

OCCURRENCE SEVERITY DETECTABLE RPN =

(O) (S) (D) OxSxD

Lakukan cek ulang pasien

Salah dengar Pasien sudah lanjut usia Salah orang yang datang 4 4 4 64 64 39%
lansia

Distribusi Rekam Medis tidak Pasien salah mengambil

Pasien menunggu lama 9 2 2 36 100 61%
sesuai poli nomor urut

Petugas pendaftaran salah Pasien pulang belum

9 2 2 36 136 83%
mendistribusikan diperiksa

Salah orang yang

Salah memanggil pasien Kurang lengkap petugas 2 7 2 28 164 100%
datang , salah peresepan
memanggil pasien
 INDIKATOR
KEBERHASILAN SOLUSI
 UPT PUSKESMAS WATES No. Dokumen :

KOTA MOJOKERTO No. Revisi :

Tanggal Terbit :
FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS
(FMEA) Halaman :

UNIT KERJA / PROGRAM : POLI MATA

Risk Priority
KEMUNGKINAN TINGKAT KEMUDAHAN
Number
TERJADI KEPARAHAN DETEKSI INDIKATOR KEBERHASILAN
MODUS KEGAGALAN KEMUNGKINAN PENYEBAB AKIBAT KEGAGALAN (RPN) KUMULATIF PERSENTASE SOLUSI
SOLUSI
OCCURRENCE SEVERITY DETECTABLE RPN =
(O) (S) (D) OxSxD

Tidak mencuci tangan saat

Cuci tangan sebelum dan Tidak terjadi penularan
Penularan penyakit mata sebelum dan sesudah Tertular penyakit mata 5 5 3 75 75 23%
sesudah memeriksa penyakit mata
memeriksa mata

Visual tidak optimal/

Kegagalan operasi katarak Pasien tidak kooperatif 6 7 3 126 201 61% KIE yang baik Hasil operasi yang optimal
menurun

Komplikasi penyakit Visual tidak optimal/ Menstabilkan penyakit

6 7 3 126 327 100% Hasil operasi yang optimal
sebelumnya menurun sebelumnya
 UPT PUSKESMAS WATES No. Dokumen :

KOTA MOJOKERTO No. Revisi :

Tanggal Terbit :
FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS
(FMEA) Halaman :

UNIT KERJA / PROGRAM : PENDAFTARAN

Risk Priority
KEMUNGKINAN TINGKAT KEMUDAHAN
Number
TERJADI KEPARAHAN DETEKSI INDIKATOR KEBERHASILAN
MODUS KEGAGALAN KEMUNGKINAN PENYEBAB AKIBAT KEGAGALAN (RPN) KUMULATIF PERSENTASE SOLUSI
SOLUSI
OCCURRENCE SEVERITY DETECTABLE RPN =
(O) (S) (D) OxSxD
Salah memasukkan paper ke Banyak Rekam Medis yang
Rekam Medis orang lain dilayani Salah terapi 5 6 5 150 150 68%

Rekam Medis salah masuk poli Salah memasukkan ke Simpus

Pasien menunggu lama di
7 4 1 28 178 80%
poli lain

Salah memasukkan identitas Banyak pasien yang dilayani Rekam medis

sudah tersimpan di SIMPUS dikembalikan dan pasien 5 4 2 20 198 89%
menunggu lama
Paper tidak dimasukkan di Lupa mencetak karena banyak Rekam medis
Rekam Medis pasien dikembalikan dan pasien 4 3 1 12 210 95%
menunggu lama
Salah memberi rekam medis Px memberi kartu berobat Salah terapi , Rekam
salah Medis dikembalikan, 3 4 1 12 222 100%
pasien menunggu lama

UNIT KERJA / PROGRAM
MODUS KEGAGALAN
Ketidaktepatan pemilihan obat Petugas pendiagnosa kurang Timbul efek samping
untuk pasien
Ketidaktepatan dosis obat
untuk pasien
Petugas obat tertular penyakit Petugas tidak bisa memakai
pasien
Ketidaktepatan aturan Kurang pengetahuan petugas Pengobatan tidak efektif
pemakaian obat untuk pasien medis
Kesalahan mempersiapkan
bahan puyer
Kesalahan pengambilan obat
Kesalahan memanggil nama
pasien
UPT PUSKESMAS WATES No. Dokumen :
KOTA MOJOKERTO No. Revisi :
Tanggal Terbit :
FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS
(FMEA) Halaman :
: FARMASI
Risk Priority
KEMUNGKINAN TINGKAT KEMUDAHAN
Number
TERJADI KEPARAHAN DETEKSI INDIKATOR KEBERHASILAN
KEMUNGKINAN PENYEBAB AKIBAT KEGAGALAN (RPN) KUMULATIF PERSENTASE SOLUSI
SOLUSI
OCCURRENCE SEVERITY DETECTABLE RPN =
(O) (S) (D) OxSxD
Kejelian menggali informasi Semua pasien tepat obat
menggali informasi dari pasien obat, pengobatan tidak pasien dan riwayat penyakit
yaitu alergi atau riwayat rasional/ efektif 6 7 5 210 210 27%
penyakit
Kurang pengetahuan petugas Penyakit tidak sembuh Menjelaskan pengetahuan Semua resep tepat dosis
medis tentang obat dan atau bahaya over dosis penulis resep tentang obat
kandungan obat dalam 8 6 4 192 402 52%
ketersediaan sirup
Petugas sakit Memakai masker untuk Tidak ada petugas yang
masker karena harus KIE 4 6 5 120 522 67% pasien penyakit menular sakit karena infeksi
nosokomial
Menjelaskan pengetahuan Semua resep tepat aturan
6 6 3 108 630 81% penulis resep tentang obat pakai obat
Kurang teliti dan ada beberapa Pengobatan tidak Ada double cek saat Tidak ada kesalahan
resep puyer dalam waktu mencapai tujuan 2 6 6 72 702 91% pengambilan obat dan pemberian puyer
bersamaan memuyer
Kurang teliti petugas obat dan Kegagalan pengobatan Ada double cek saat Tidak ada kesalahan
petugas obat1 sedangkan pengambilan obat dan pemberian pengobatan
banyak resep datang 2 9 2 36 738 95% menyerahkan obat
bersamaan
Nama pada lembar resep Pasien menerima obat Memanggil nama pasien , Semua obat diberikan pada
berbeda dengan yang dibawa yang tidak seharusnya alamat dan penyakit / pasien yang tepat/ yang
pasien dan pasien tidak keluhannya bersangkutan
mendengar saat dipanggil dan 4 7 1 28 766 99%
pasien lain yang datang ambil
obat
Kesalahan memberikan obat Petugas obat tidak Kegagalan pengobatan Obat ED dipisahkan dari Tidak ada obat Ed yang
exp. Date memisahkan obat yang ED pelayanan dan penandaan diberikan ke pasien
saat itu tanggal ED untuk obat yang
1 9 1 9 775 100% ED kurang dari 1 tahun
 UPT PUSKESMAS WATES No. Dokumen :

KOTA MOJOKERTO No. Revisi :

Tanggal Terbit :
FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS
(FMEA)
Halaman :

UNIT KERJA / PROGRAM : POLI SANITASI

Risk Priority
KEMUNGKINAN TINGKAT KEMUDAHAN
Number
TERJADI KEPARAHAN DETEKSI INDIKATOR KEBERHASILAN
MODUS KEGAGALAN KEMUNGKINAN PENYEBAB AKIBAT KEGAGALAN (RPN) KUMULATIF PERSENTASE SOLUSI
SOLUSI
OCCURRENCE SEVERITY DETECTABLE RPN =
(O) (S) (D) OxSxD

Petugas tidak perlu

tergesa-gesa, petugas
Salah memberi label sampel Ketidak telitian petugas Tertukarnya hasil laborat 3 6 4 72 72 46% selesai begitu menerima Tepatnya analisa dan hasil
sampel langsung memberi
etiket

Petugas bekerja dengan Tidak terjadi kecelakaan

Terpercik reagen Petugas tergesa-gesa Iritasi pada kulit petugas 4 9 2 72 144 92%
tenang kerja

Petugas tidak menggunakan Petugas menggunakan

APD APD

Peralatan dan reagen ditata

Petugas tidak menggunakan dengan aman
pipet dengan baik
Sampel tercemar/ tidak steril Sampel kuman Petugas harus bekerja Tepatnya hasil analisa
sesuai SOP, botol sampel
steril, tangan petugas steril,
6 2 1 12 156 100% dan menggunakan masker
Petugas tidak mengkondisikan
lingkungan yang steril saat
memeriksa sampel
 UPT PUSKESMAS WATES No. Dokumen :

KOTA MOJOKERTO No. Revisi :

Tanggal Terbit :
FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS
(FMEA) Halaman :

UNIT KERJA / PROGRAM : POLI UMUM

Risk Priority
KEMUNGKINAN TINGKAT KEMUDAHAN
Number
TERJADI KEPARAHAN DETEKSI INDIKATOR KEBERHASILAN
MODUS KEGAGALAN KEMUNGKINAN PENYEBAB AKIBAT KEGAGALAN (RPN) KUMULATIF PERSENTASE SOLUSI
SOLUSI
OCCURRENCE SEVERITY DETECTABLE RPN =
(O) (S) (D) OxSxD
Salah diagnosa Petugas kurang menggali Salah pengobatan/
Meningkatkan koordinasi
keluhan penanganan
5 7 5 175 175 18% petugas poli umum kesesuian Checklist daftar tilik SOP
dengan SOP
Salah diagnosa Pasien tidak jujur dalam Salah pengobatan/
memberikan informasi penanganan Meningkatkan koordinasi
3 7 7 147 322 33% petugas poli umum kesesuian Checklist daftar tilik SOP
dengan SOP
Salah diagnosa petugas tidak sesuai SOP Salah pengobatan/
penanganan Meningkatkan koordinasi
3 7 4 140 462 47% petugas poli umum kesesuian Checklist daftar tilik SOP
dengan SOP

Meningkatkan koordinasi
Salah memanggil pasien papir tertukar salah terapi 9 7 2 126 588 60% Checklist SOP pendaftaran
petugas, SOP pendaftaran

papir tertukar salah terapi

Meningkatkan koordinasi
Salah memberikan / menulis 9 7 2 126 714 73% Checklist SOP pendaftaran
petugas, SOP pendaftaran
resep
salah terapi
Menyediakan sediaan/ dosis Laporan kerasionalan salah
Salah memberikan / menulis petugas belum hafal sediaan/ 8 7 2 112 826 85%
obat di meja pemeriksaan resep menurun
resep dosis obat
Salah memanggil pasien pasien tidak dengar salah salah terapi
Menggunakan pengeras Tidak ada pasien yang
masuk pasien lain 3 7 4 49 875 90%
Suara salah dengar
salah terapi Mengusahakan printer selalu Checklist pra dan pasca
Salah memanggil pasien identitas pasien tidak jelas 2 7 3 42 917 94%
siap digunakan pelayanan
Salah memanggil pasien petugas tidak konsentrasi salah terapi
Tidak ada pasien yang
2 7 2 28 945 97% Mengurangi beban kerja
salah dengar

Salah memberikan / menulis pasien yang diperiksa tidak salah terapi

resep sesuai dengan yang dipanggil Menggunakan pengeras Tidak ada pasien yang
2 7 2 28 973 100%
di papir Suara salah dengar
 UPT PUSKESMAS WATES No. Dokumen :

KOTA MOJOKERTO No. Revisi :

Tanggal Terbit :
FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS
(FMEA) Halaman :

UNIT KERJA / PROGRAM : POLI GIZI

Risk Priority
KEMUNGKINAN TINGKAT KEMUDAHAN
Number
TERJADI KEPARAHAN DETEKSI INDIKATOR KEBERHASILAN
MODUS KEGAGALAN KEMUNGKINAN PENYEBAB AKIBAT KEGAGALAN (RPN) KUMULATIF PERSENTASE SOLUSI
SOLUSI
OCCURRENCE SEVERITY DETECTABLE RPN =
(O) (S) (D) OxSxD

Salah status pasien Pasien marah pasein kembali 4 9 1 36 36 75%

Salah meletakkan kartu pasien Pasien menunggu Pasien marah 4 2 1 8 44 92%

Pasien menunggu Terlalu lama Pasien kecewa 4 1 1 4 48 100%

 UPT PUSKESMAS WATES No. Dokumen :

KOTA MOJOKERTO No. Revisi :

Tanggal Terbit :
FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS
(FMEA) Halaman :

UNIT KERJA / PROGRAM : TATA USAHA

Risk Priority
KEMUNGKINAN TINGKAT KEMUDAHAN
Number
TERJADI KEPARAHAN DETEKSI INDIKATOR KEBERHASILAN
MODUS KEGAGALAN KEMUNGKINAN PENYEBAB AKIBAT KEGAGALAN (RPN) KUMULATIF PERSENTASE SOLUSI
SOLUSI
OCCURRENCE SEVERITY DETECTABLE RPN =
(O) (S) (D) OxSxD
Kesetrum Tangan basah atau Kejang, Meninggal
Tangan tidak boleh basah
menyentuh panel stop kontak 1 10 9 90 90 48%
dan berhati-hati
Kabel putus Listrik konslet
Dilakukan pengecakan
terlebih dahulu

Alat Rusak Salah prosedur Salah pemakaian Dibuat instruksi kerja alat
(IKA) dan pemakai
1 9 9 81 171 91%
melakukan kegiatan sesuai
prosedur
Kesalahan penulisan huruf Salah prosedur
dengan angka di kuitansi 2 1 4 8 179 96% Diteliti sebelum di print

Kurang tanda tangan dan Petugas tidak meneliti pada Diteliti sebelum di bawa
stempel pihak ketiga saat meminta tanda tangan 2 1 4 8 187 100% kembali ke posisi
dan stempel