CUKANG AKAR RUKUN TETANGGA 03 RUKUN WARGA 06

DESA KERESEK, KECAMATAN CIBATU

KABUPATEN GARUT – 44185

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor: 012 /RT.03/XII/2022

Yang bertandatangan dibawah ini ketua RT 03 RW 06 kp. cukang akar, desa Keresek Kecamatan
Cibatu kabupaten Garut, menerangkan bahwa :

Nama : Erna Hulaena

Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 62 tahun
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cukang akar RT 03 RW 06,desa Keresek Kecamatan Cibatu
Kabupaten Garut.

Adalah benar warga kami dilingkungan RT 03 RW 06 kp. Cukang akar desa Keresek Kecamatan
Cibatu kabupaten Garut, telah meninggal dunia pada :

Hari / tanggal : Senin, 26 Desember 2022

Pukul : 18.15
Tempat Meninggal : Rumah
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Garut , 28 Desember 2022

Ketua RT 03
‘;

RONI